ราคาของคนไม่เท่ากัน : ความเจ็บช้ำในระบบสาธารณสุขไทย
เรื่อง : วณัช บัณฑิตาโสภณ
ใครบ้างจะเลือกได้ โดยเฉพาะเลือกไม่ให้เป็น ‘โรค’
การใช้ชีวิตภายใต้สภาวะแวดล้อมปัจจุบันไม่ได้เอื้อให้มีชีวิตที่ดีได้ง่ายนัก อาหารการกินที่ไม่มีประโยชน์ สภาพอากาศเต็มไปด้วยฝุ่นละออง
การมีร่างกายแข็งแรงจึงกลายเป็นเรื่องต้องเข้าฟิตเนส ต้องเข้าสวนสาธารณะ หรือต้องกินคลีนซึ่งเป็นเรื่องที่ใช้เงินจำนวนไม่น้อย
ในประเทศที่ค่าจ้างขั้นต่ำและรายได้ของคนส่วนใหญ่ไม่ได้เพิ่มขึ้นเร็วเท่า
มีอยู่เรื่องหนึ่งที่เพิ่งเข้าใจหลังจากโตขึ้นมาในประเทศนี้ นั่นคือ
“ราคาของคนนั้นไม่เท่ากัน”
เป็นเรื่องน่าประหลาดใจมากหลังจากได้รู้ว่าระบบสาธารณสุขของประเทศนี้ถูกแบ่งเป็น 3 กอง
1. กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ
2. กองทุนประกันสังคม
3. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “บัตรทอง”
และยิ่งรู้สึกตกใจมากขึ้นไปอีกเมื่อเห็นตัวเลข “ค่ารักษาพยาบาลต่อคน” ที่แตกต่างกันมากเหลือเกิน
ทำไมกันนะ ความเหลื่อมล้ำที่กระจายอยู่มากมายกลาดเกลื่อนในประเทศนี้ จะละเว้นเรื่องการรักษาพยาบาลซึ่งเป็นเรื่องที่เกี่ยวข้องกับชีวิตโดยตรงไปสักหนึ่งเรื่องไม่ได้หรือไงกัน
ความแตกต่างของกองทุนสุขภาพ กล่าวคือ ความเหลื่อมล้ำในระบบสาธารณสุขนั้นอาจไม่ได้เกิดจากตัวของมันเองทั้งหมด
มันอาจเป็นผลมาจากความเหลื่อมล้ำด้านอื่นๆ รวมถึงความไร้ประสิทธิภาพของระบบราชการ แต่มันก็สามารถเป็นเหตุให้ความเหลื่อมล้ำด้านอื่นทวีความรุนแรงขึ้นได้เช่นกัน ไม่ว่าจะเป็นความเหลื่อมล้ำทางการศึกษา ความเหลื่อมล้ำในงบประมาณ และความเหลื่อมล้ำของสิทธิและเสรีภาพทางการเมือง เป็นต้น
หากราคาเป็นดังแค่ Price Tag ที่มนุษย์สร้างขึ้นเพื่อกำกับสิ่งต่างๆ เราจะทำให้ราคาของคนเข้ามาใกล้กันกว่านี้ได้ไหม
นั่นเป็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
คนไม่เท่ากันเกิดจากระบบ
สุขภาพเป็นสิ่งที่ไม่ว่าใครก็ตาม ไม่ว่าจะมาจากเมืองหลวง มาจากต่างจังหวัด หรือเกิดในต่างประเทศ มีไม่ต่างกัน สำนวนที่ว่า “การไม่มีโรคเป็นลาภอันประเสริฐ” ยังคงใช้การได้อยู่เสมอ แต่ทุกวันนี้ดูเหมือนว่าการมีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรงได้กลายเป็นสินค้าชนิดหนึ่งที่เราต่างต้องซื้อหา หากมีเงินมาก ย่อมซื้อหาสุขภาพร่างกายที่สมบูรณ์แข็งแรงได้ไม่ยาก หากมีเงินน้อย สุขภาพร่างกายนอกจากไม่ใช่สิ่งที่จะซื้อหามาได้เท่านั้น หากแต่เป็นสิ่งที่ต้องใช้ออกไปเพื่อหาเงินให้ได้มากขึ้น
ในทางเศรษฐศาสตร์ สุขภาพเป็นบริการสาธารณะที่รัฐสามารถจัดหาให้พลเมืองในลักษณะไม่ต่างกับการศึกษา การรักษาความปลอดภัย (ตำรวจ ทหาร) และการบรรเทาสาธารณภัย (กองดับเพลิง) เป็นต้น
รัฐไทยเข้ามามีบทบาทจัดหาบริการสุขภาพให้พลเมือง ตั้งแต่ พ.ศ. 2521 เริ่มต้นจากสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ต่อมา พ.ศ. 2533 จัดตั้งกองทุนประกันสังคม เพื่อเป็นกองทุนประกันสุขภาพให้แก่แรงงานที่อยู่ในระบบ และเมื่อปี พ.ศ. 2545 เกิดการผลักดันให้เกิดสวัสดิการรักษาพยาบาลแบบ “ถ้วนหน้า” ขึ้นเป็นครั้งแรกในประเทศไทย
1. กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ
สังกัด กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง
จำนวนสมาชิก 6 ล้านคน
งบประมาณ 70,000 ล้านบาท (12,000 บาท/คน)
แหล่งที่มาของเงิน ภาษีประชาชน
ลักษณะการใช้บริการ สถานบริการที่เข้าร่วมทุกแห่ง จ่ายตามจริง (ไม่จำกัดวงเงิน)
2. กองทุนประกันสังคม
สังกัด สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน
จำนวนสมาชิก 14.5 ล้านคน
งบประมาณ 47,000 ล้านบาท (3,200 บาท/คน)
แหล่งที่มาของเงิน ลูกจ้าง + นายจ้าง + รัฐ
ลักษณะการใช้บริการ สถานบริการที่ขึ้นทะเบียน เหมาจ่าย (จำกัดวงเงิน)
3. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “บัตรทอง”
สังกัด สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุข
จำนวนสมาชิก 49 ล้านคน
งบประมาณ 134,000 ล้านบาท (2,700 บาท/คน)
แหล่งที่มาของเงิน ภาษีประชาชน
ลักษณะการใช้บริการ สถานบริการที่ขึ้นทะเบียน เหมาจ่าย (จำกัดวงเงิน)
เป็นไปได้ว่าประเทศไทยซึ่งเป็นประเทศรายได้ต่ำและมีโครงสร้างเศรษฐกิจที่พึ่งพาภาคการเกษตรนั้นมีงบประมาณไม่เพียงพอที่จะจัดหาบริการรักษาพยาบาลให้กับคนทุกกลุ่มได้อย่างทั่วถึง เมื่อเศรษฐกิจขยายตัว รายได้ต่อหัวเพิ่มขึ้น สวัสดิการรักษาพยาบาลจึงขยายขอบเขตครอบคลุมแรงงานในระบบ จนครอบคลุม “ประชาชน” ทุกคนในเวลาต่อมา
กระนั้น เห็นได้ชัดว่ามีความแตกต่างมหาศาลในแต่ละกองทุน ทำไมกองทุนสวัสดิการข้าราชการที่คนน้อยกว่ากองทุนประกันสังคมกลับได้รับงบประมาณมากกว่า ทำไมหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งครอบคลุมคนส่วนใหญ่ของประเทศเมื่อคิดเป็นงบประมาณรายหัวแล้วมีมูลค่าน้อยที่สุด นอกจากนั้น กองทุนสวัสดิการข้าราชการยังเป็นการเบิกจ่ายแบบไม่จำกัดวงเงินและครอบคลุมไปถึงสมาชิกในครอบครัวของข้าราชการด้วย ต่างกันโดยสิ้นเชิงกับอีก 2 กองทุนที่นอกจากจะได้รับงบประมาณเฉลี่ยต่อคนแบบจำกัดจำเขี่ยแล้วยังเป็นแบบจำกัดวงเงิน (แต่ละโรงพยาบาลจะได้รับจัดสรรงบประมาณตามจำนวนของผู้ที่มาลงทะเบียน ณ โรงพยาบาลนั้นๆ)
ในทางเศรษฐศาสตร์ ความเหลื่อมล้ำในระบบสาธารณสุขดังกล่าวทำให้เกิดแรงจูงใจ (Incentive) อย่างหนึ่งให้คนสนใจเข้ามาอยู่ในระบบราชการที่มีกองทุนสวัสดิการข้าราชการ เกิดเป็นปัญหาจริยวิบัติ (Moral Hazard) ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่พฤติกรรมการตัดสินใจของคนเบี่ยงเบนไปจากระดับประสิทธิภาพที่ควรจะเป็น มีการเบิกจ่ายแบบไม่จำกัดวงเงินจากการใช้ยานอกบัญชียาหลักอย่างเกินความจำเป็น อีกทั้งโรงพยาบาลมักจะใช้ช่องว่างของการเบิกจ่ายแบบไม่จำกัดวงเงินของกองทุนดังกล่าวเป็นแหล่งรายได้สำคัญให้โรงพยาบาลเพื่อชดเชยการขาดทุนจากการให้บริการผู้ป่วยในโครงการอื่นๆ อีกด้วย
ปัญหาที่เกิดขึ้นจึงไม่ได้มีสาเหตุจากกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการอย่างเดียว แต่เป็นเรื่องของโครงสร้างที่เหลื่อมล้ำของระบบประกันสุขภาพโดยภาพรวม
นอกจากนี้ การแบ่งแยกออกเป็น 3 กองทุนและมีหน่วยงานรับผิดชอบแตกต่างกันนั้นเป็นการบริหารแบบแยกส่วน และแต่ละกองทุนขึ้นกระทรวงต่างกัน ซึ่งในรูปแบบการเมืองปัจจุบันที่เต็มไปด้วยพรรคร่วมจำนวนมาก และรัฐมนตรีประจำกระทรวงเหล่านั้นมาจากคนละพรรคการเมืองกัน เป็นเรื่องยากที่จะลดความแตกต่าง สร้างความเป็นเอกภาพทางนโยบายและขจัดความเหลื่อมล้ำลงไปได้
ความเหลื่อมล้ำของระบบประกันสุขภาพตามระดับรายได้
จากการศึกษาของ ดร. วิโรจน์ ณ ระนอง และ สุเมธ องกิตติกุล (2553) เมื่อแบ่งคนในประเทศผู้มีสวัสดิการรักษาพยาบาลชนิดต่างๆ ตามชั้นรายได้ออกเป็น 10 กลุ่ม คือ จนที่สุด 0-10% ไปจนถึงรวยที่สุด 91-100% พบว่ามีการกระจายตัวของทั้ง 3 กองทุนในแต่ละระดับรายได้แตกต่างกัน
เห็นได้ว่ายิ่งเข้าใกล้กลุ่มรวยที่สุด สัดส่วนของผู้มีสิทธิในกองทุนสวัสดิการข้าราชการยิ่งมีมาก สวนทางกับ สัดส่วนของผู้มีสิทธิในหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ในที่นี้ กลุ่มคนที่รวยที่สุดเป็นกลุ่มคนที่อยู่ในระบบกองทุนประกันสุขภาพ ไม่ครอบคลุมกลุ่มคนที่อยู่นอกกองทุน เช่น คนที่ซื้อประกันสุขภาพเอกชน ซึ่งมักจะเป็นกลุ่มคนที่มีรายได้สูงกว่ากลุ่มคนที่รวยที่สุดในระบบนี้มาก)
ความเหลื่อมล้ำเชิงปริมาณที่ต่างกันมากข้างต้น ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำในเชิงคุณภาพ หรือก็คือคุณภาพในการรักษาที่แตกต่างกันไปด้วย
ยกตัวอย่างเช่น โรคที่ไม่คุ้มครองของกองทุนประกันสังคมและหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีมากกว่า กล่าวคือ ไม่ครอบคลุมโรคหรือการประสบอันตรายเนื่องจากสารเสพติด การปลูกถ่ายอวัยวะ ฯลฯ รวมทั้งบัญชียาที่ใช้ได้มีจำกัดกว่า โดยกองทุนสวัสดิการข้าราชการและกองทุนประกันสังคม สามารถเบิกจ่ายยาได้ทั้งในบัญชียาหลักและนอกบัญชียาหลัก (แต่สำหรับกองทุนประกันสังคมการเบิกยานอกบัญชียาหลักจะกลายเป็นต้นทุนของสถานพยาบาลนั้นๆ) ขณะที่หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ผู้ที่มีสิทธิจะได้รับยาแค่จากบัญชียาหลักแห่งชาติเท่านั้น
ซึ่งถ้าถามว่าประเทศไทยมีระบบสวัสดิการดีไหม คำตอบคือ “ดี”
แต่ดีแค่กับคนบางกลุ่ม
การต่อสู้ของ 2 แนวคิด
หากพลเมืองมีสุขภาพร่างกายแข็งแรง ได้รับการศึกษาที่ดี ก็จะเป็นกำลังสำคัญในการพัฒนาประเทศ ในทางตรงกันข้าม หากสุขภาพร่างกายอ่อนแอ หมดโอกาสได้รับการศึกษาที่ดี ก็เป็นไปได้ยากที่จะพัฒนาประเทศไปในทิศทางที่ต้องการ
ระบบสาธารณสุขและการศึกษาที่ดีเป็นปัจจัยสำคัญในการพัฒนาเศรษฐกิจ แต่ถ้าเรา “ยัง” ไม่มีเศรษฐกิจที่ดี เศรษฐกิจขยายตัวช้า ไม่สามารถจัดสรรงบประมาณเพียงพอให้กับระบบสาธารณสุขและการศึกษา หรือที่โดยรวมๆ เรียกว่า สวัสดิการของภาครัฐ ได้นั้น เราควรจะทำอย่างไร ควรจัดอันดับความสำคัญอย่างไร และควรจะเริ่มตรงไหนก่อนกันแน่
นั่นเป็นจุดเริ่มต้นของข้อถกเถียง ไม่ต่างจากประเด็นทางสังคมในด้านอื่นๆ ข้อถกเถียงหลักสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ขั้วใหญ่ที่โคจรรอบสิ่งที่เรียกว่า “ความพร้อม”
ความพร้อมดังกล่าวคือ พร้อมที่จะให้บริการสุขภาพแบบถ้วนหน้า (Universal Healthcare) อันเป็นองค์ประกอบของรัฐสวัสดิการ หรือไม่พร้อมที่จะให้บริการแบบถ้วนหน้า แต่ควรให้แบบเจาะจงเฉพาะกลุ่มที่ไม่มีศักยภาพจริงๆ อันเป็นรากของแนวคิดแบบรัฐสังคมสงเคราะห์
Universal Healthcare เป็นสิ่งที่มีมานานควบคู่ไปกับแนวคิดรัฐสวัสดิการ ในช่วงปลายศตวรรษที่ 19 ประเทศเยอรมนีให้กำเนิดรัฐสวัสดิการเป็นครั้งแรกในโลกและใช้รัฐสวัสดิการในการรวมชาติ (Unification of Germany) โดยเกิดสิ่งที่เรียกว่า Bismark Model (ตั้งตามชื่อ อ็อทโท ฟ็อน บิสมาร์ค, Otto von Bismark นายกรัฐมนตรีของเยอรมนีในขณะนั้น) ซึ่งเป็นระบบประกันสุขภาพที่ตั้งอยู่บนกองทุน (Sickness Fund) ซึ่งหักเงินจากทั้งนายจ้างและลูกจ้างเข้ากองทุนในลักษณะกองทุนประกันสังคมของไทยในปัจจุบัน
ขณะที่แนวคิดที่รัฐเป็นผู้ให้บริการสาธารณสุขแต่เพียงผู้เดียวหรือที่เรียกว่า The Beveridge Model นั้นเกิดขึ้นที่สหราชอาณาจักรหลังสงครามโลกครั้งที่ 2 และเป็นจุดเริ่มต้นของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสหราชอาณาจักร (National Health System : NHS) ในปัจจุบัน
อย่างไรก็ตามในประเทศที่ภาครัฐไม่ได้มีบทบาทในระบบสาธารณสุขมากอย่างสหรัฐฯ ก็เกิดข้อถกเถียงระหว่าง 2 แนวคิด (Healthcare debate 2008-10) ว่าภาครัฐควรจะเข้ามามีบทบาทแค่ไหน ประเทศมีความพร้อมเพียงใดที่จะสร้างระบบประกันสุขภาพแบบถ้วนหน้าให้กับประชาชนทุกคน ซึ่งระหว่างที่บารัค โอบามาเป็นประธานาธิบดี เขาสามารถผลักดันโครงการดังกล่าวหรือที่เรียกว่า Obama Care ได้เป็นผลสำเร็จแต่ต่อก็ถูกปรับเปลี่ยนและยกเลิกในสมัยที่โดนัลด์ ทรัมป์เป็นประธานาธิบดี
สำหรับประเทศไทย อาจกล่าวได้ว่าแนวคิดรัฐสวัสดิการโดยเฉพาะระบบประกันสุขภาพมีรากเหง้ามาตั้งแต่เค้าโครงการเศรษฐกิจ พ.ศ. 2475 หรือที่เรียกว่า “สมุดปกเหลือง” ของปรีดี พนมยงค์ ซึ่งถูกกล่าวหาและสร้างความแตกแยกในรัฐบาลขณะนั้นอย่างรุนแรง
แต่หลังจากนั้นเวลาได้ล่วงเลยมากว่า 70 ปี และเกิดการผลักดันหลักประกันสุขภาพแบบถ้วนหน้าสำเร็จในสมัยทักษิณ ชินวัตร เป็นนายกรัฐมนตรี
ฝั่งรัฐสวัสดิการจะให้เหตุผลด้านสิทธิและความเท่าเทียมของมนุษย์ ขณะที่ฝั่งรัฐสังคมสงเคราะห์จะให้เหตุผลด้านภาระงบประมาณ วินัยการเงินการคลัง คุณภาพในการรักษา ฯลฯ
สุขภาพจึงเป็นเรื่องของการเมือง และเมื่อเป็นเรื่องของการเมือง ความเหลื่อมล้ำและผลของมันจึงไม่ใช่สิ่งที่เกิดขึ้นเอง แต่เป็นสิ่งที่ถูกสร้างขึ้น แนวคิดที่แตกต่างกันของระบบประกันสุขภาพมีความเชื่อมโยงกับที่มาและจุดยืนของรัฐบาลขณะนั้นๆอย่างชัดเจน จึงไม่น่าแปลกใจที่รัฐบาลจากฝั่งอนุรักษ์นิยมจะต่อต้านรัฐสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพแบบถ้วนหน้า
เรื่องของการเมืองไม่มีถูกไม่มีผิด แต่อยู่ที่ว่ากระแสของสาธารณชน และเจตจำนงของผู้ที่อยู่ในอำนาจขณะนั้นเป็นอย่างไร
อ้างอิง
– งบประมาณรายจ่ายประจำปี 2562
– หนังสือ 10 เรื่องควรรู้สิทธิหลักประกันฯ โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
– สถิติการสำรวจอนามัยและสวัสดิการ 2556 (HWS 2013)
– งานวิจัยการวิเคราะห์การกระจายผลประโยชน์จากโครงการที่สำคัญของภาครัฐที่มีต่อประชาชนกลุ่มเศรษฐานะต่างๆ โดย วิโรจน์ ณ ระนอง และ สุเมธ องกิตติกุล
– บทความระบบประกันสุขภาพที่มีประสิทธิภาพและเท่าเทียมของไทยในอนาคต
– โมเดลหลักประกันสุขภาพประเภทต่างๆในโลก
– UN report 2019
– A Broken Social Elevator? How to Promote Social Mobility, OECD report 2018
