โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ HUMAN MIND BEHIND A DOCTOR’S HEART
การแพทย์ที่มีหัวใจความเป็นมนุษย์หลังจากที่โดนมวลน้ำมหาศาลเข้าไปบูรณาการกันถึงในบ้านย่านบางบัวทอง คุณหมอโกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ก็กลับมาเป็นที่สนใจของสื่อมวลชนไทยอีกครั้ง ในฐานะที่เขาลุกขึ้นมาเป็นผู้นำศูนย์พักพิงผู้ประสบภัยในชุมชนคลองมหาสวัสดิ์ เขาพาชาวบ้านแปรวิกฤติจากการเป็นผู้ประสบภัย ให้กลายเป็นโอกาสในการศึกษาสภาพสังคมยามวิกฤติ เพื่อการเรียนรู้ หาวิธีที่จะใช้ชีวิตร่วมกันอย่างช่วยเหลือเกื้อกูล จนถือเป็นกรณีตัวอย่างของการนำความรู้หลากแขนง มาบูรณาการกันอย่างน่าสนใจ ถึงตอนนี้ ศูนย์พักพิงแห่งนี้ปิดตัวลงไปแล้ว บ้านช่องก็ได้รับการเก็บกวาดให้กลับคืนสู่สภาพปกติ พร้อมๆ กับที่หลายคนก็คงเอียนคำว่า ‘บูรณาการ’ กันไปอีกนาน เพราะโดน ‘ทุกภาคส่วน’ นำมาอ้างอย่างฝืดเฝือ โดยดูเหมือนว่าไม่ได้เกิดผลใดๆ เป็นรูปธรรม ที่จริงแล้ว ปัญหามากมายในบ้านนี้เมืองนี้ มีรากฐานเกิดขึ้นมาจากการทำงานอย่างแยกส่วน และหลายคนก็กำลังพยายามหาทางรวบรวมเรียบเรียงทุกภาคส่วนนั้นให้กลับมาทำงานประสานกันอีกครั้ง คุณหมอโกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ เป็นหนึ่งในนั้น เขาเป็นหมอนักอุดมคติ ที่ไปศึกษาต่อปริญญาเอกสาขามานุษยวิทยา จากมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด สหรัฐอเมริกา และกลับมารับราชการในกระทรวงสาธารณสุข นำความรู้ด้านวิทยาศาสตร์ที่ตนมีอยู่เดิม มาบูรณาการกับด้านสังคมศาสตร์ที่ไปเรียนมาเพิ่ม จนกลายเป็นผลงานวิจัยสังคมอย่างเข้มข้น เพื่อนำไปใช้ในการวางนโยบายและเป็นขั้นตอนในการปฏิบัติงาน ให้งานสาธารณสุขของไทยมีหัวใจความเป็นมนุษย์ เพื่อผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติงานจะได้มีความสุขมากขึ้น นักศึกษาพร้อมใจเรียกขานเขา ว่าเป็นปรมาจารย์แห่งมานุษยวิทยาด้านการแพทย์ ในขณะที่เขาและทีมงานยังคงทำงานวิชาการกันต่อไปอย่างถ่อมตัว ในสำนักงานเล็กๆ ที่ชื่อว่าสำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ สังกัดอยู่กับสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข พวกเขาไม่ได้อยู่แต่บนหอคอยงาช้าง แต่ยังออกเดินทางไปบรรยาย คลุกคลีกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วประเทศ เพื่อสร้างแรงบันดาลใจ และโปรโมตแนวความคิดการแพทย์ที่มีหัวใจและความเป็นมนุษย์ ให้กระจายออกไป
GM นัดพบกับคุณหมอโกมาตร หลังจากที่เขาเพิ่งกลับจากการไปร่วมงานสัมมนาวิชาการ เรื่องประวัติศาสตร์การแพทย์ของภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เราคิดว่านั่นก็เป็นอีกตัวอย่างของการบูรณา-การวิชาประวัติศาสตร์ เข้ากับวิชาการแพทย์ได้อย่างน่าสนใจ นอกจากนี้ ยังมีเรื่องน่าสนใจอีกมาก เราพบว่าคุณหมอโกมาตรขยายขอบข่ายงานสาธารณสุขออกไปแตะอีกหลายๆ สาขาวิชา ไม่ว่าจะเป็นปรัชญา ศาสนา มานุษยวิทยา สังคมวิทยา จิตวิทยา การบริหารจัดการ หรือแม้กระทั่งรัฐศาสตร์ หลายสาขาวิชาถูกบูรณาการเข้ามาเพื่อสร้างความสุขให้กับสาธารณะได้ และการรอบรู้หลายสาขาวิชา จะช่วยทำให้การแพทย์มีหัวใจและความเป็นมนุษย์มากยิ่งขึ้น นี่แหละ คือความหมายของ ‘สาธารณะ-สุข’ โดยแท้ !
GM : คุณและทีมงานสนใจในวิชาต่างๆ ซึ่งดูเหมือนว่าจะแตกต่างจากวิทยาศาสตร์และการแพทย์อย่างมาก อยากให้คุณเล่าถึงประเด็นนี้
นพ.โกมาตร : สำนักวิจัยสังคมและสุขภาพที่ผมดูแลอยู่ เน้นทำงานสุขภาพที่เชื่อมโยงกับความรู้ทางสังคมศาสตร์ อย่างเช่น สังคมศาสตร์ มานุษยวิทยา ประวัติศาสตร์ และปรัชญา ซึ่งมองเผินๆ อาจไม่เห็นว่าเกี่ยวข้องกับการแพทย์ แต่จริงๆ แล้วมันสัมพันธ์เชื่อมโยงกันอย่างลึกซึ้ง อย่างเช่นเรื่องปรัชญาวิทยาศาสตร์ ต้องถือว่าเป็นรากฐานของวิธีคิดทางการแพทย์ ในระบบการแพทย์ที่แตกต่างกันจะมีปรัชญาพื้นฐานแตกต่างกัน จึงมีวิธีคิดหรือคำอธิบายโรคภัยไข้เจ็บแตกต่างกัน การเข้าใจวิธีคิดเชิงปรัชญาที่ต่างกันจะทำให้เราสามารถแสวงหาวิธีการผสมผสานการดูแลรักษาโรคได้ หรือเรื่องมานุษยวิทยาสุขภาพ เราศึกษามิติทางวัฒนธรรมของการแพทย์ระบบต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นการแพทย์สมัยใหม่หรือการแพทย์พื้นบ้าน ก็ล้วนแต่เป็นระบบวัฒนธรรม ที่มีภาษา สัญลักษณ์ และพิธีกรรมที่เราสามารถทำความเข้าใจได้ด้วยการศึกษาเชิงมานุษยวิทยา เรื่องประวัติศาสตร์กับการแพทย์ เราได้ร่วมมือกับหลายหน่วยงานจัดตั้งหอจดหมายเหตุและพิพิธภัณฑ์สุขภาพไทย เพื่อเก็บรักษาเอกสารสำคัญ การสร้างหอจดหมายเหตุ พิพิธภัณฑ์ มีงานศึกษาวิจัยที่กระตุ้นให้สังคมได้เรียนรู้จากประวัติศาสตร์ ประวัติศาสตร์การแพทย์มีบทเรียนมากมายให้เราได้เรียนรู้ ทั้งจากความผิดพลาดและความสำเร็จในอดีต การเรียนรู้ความผิดพลาดในอดีตทำให้เราไม่ลำพองเกินไป วงการแพทย์ตระหนักว่าการแพทย์ก็เคยทำสิ่งที่ผิดพลาดมาก่อน และก็อาจจะทำอะไรที่ผิดพลาดได้อีกในอนาคต จึงต้องช่วยกันระมัดระวัง ในขณะที่การได้เรียนรู้เรื่องความสำเร็จในอดีตก็เป็นแรงบันดาลใจสำคัญสำหรับการทำงานเพื่ออนาคต
ทั้งหมดนี้เป็นการทำงานด้านสุขภาพที่ดึงเอามิติทางสังคม องค์ความรู้ด้านมานุษยวิทยา สังคมศาสตร์ ประวัติศาสตร์ และปรัชญา มาผสมผสานกันทำให้เกิดมุมมองที่กว้างและลึกขึ้น ไม่อย่างนั้นแล้ว แวดวงการแพทย์ก็อาจไม่รู้หรือไม่สนใจเรื่องพวกนี้เลยนะ พอขาดมิติเหล่านี้ การแพทย์ก็มองชีวิตมนุษย์เป็นแค่กลไกการทำงานของอวัยวะต่างๆ เท่านั้น การสาธารณสุขก็ไม่มีประสิทธิภาพเพราะขาดความเข้าใจสังคม
GM : แสดงว่าถึงแม้เราจะมีหมอเก่งๆ มีรัฐบาลที่ให้งบประมาณมากมาย ก็ไม่ได้หมายความว่าเราจะมีระบบสาธารณสุขที่ดีได้ ถ้าไม่บูรณาการความรู้ต่างๆ เข้ามาร่วม
นพ.โกมาตร : ใช่ครับ ยกตัวอย่างเรื่องใกล้ตัวเลยก็เช่น กรณีของโรคระบาด หมอทุกคนแม้จะรู้จักตัวเชื้อโรคว่าเป็นสายพันธุ์อะไร รู้จักอาการโรค รู้ว่าโรคนั้นๆ ติดต่อกันได้ทางไหน และรู้จักยา หรือวิธีการตรวจรักษาเป็นอย่างดี แต่ถ้าเราไม่รู้เลยว่าพฤติกรรมของผู้คนในสังคมที่อาจทำให้โรคแพร่ระบาดไปเป็นอย่างไร ผู้คนในสังคมมีทัศนคติ ค่านิยม ความเชื่อที่ทำให้เกิดพฤติกรรมเสี่ยงอย่างไร เราก็ไม่สามารถทำงานด้านการควบคุมป้องกันโรคให้ได้ผล การแพร่กระจายของโรคมันมีเงื่อนไขทางสังคมมากมาย ถ้าเราไม่เข้าใจ เราก็จะหาทางควบคุมหรือป้องกันโรคนั้นไม่ได้เลย ตัวอย่างง่ายๆ ที่เห็นได้ชัดก็คือ เรื่องอาหารเป็นพิษ ในเมืองที่ระบบอาหารถูกผลิต ถูกกระจาย และถูกบริโภครูปแบบหนึ่ง ก็จะมีแบบแผนการระบาดของโรคเป็นแบบหนึ่ง อย่างบ้านเรา มีระบบการเกษตรแบบชาวบ้านผลิต นำมาขายที่ตลาดสด หรือตลาดนัด มีตลาดโน่นตลาดนี่เต็มไปหมด ร้านอาหารซื้อหาวัตถุดิบจากตลาดเหล่านี้มาทำอาหารขาย พอมีการติดเชื้อขึ้น การกระจายของโรคก็ย่อมไม่เหมือนกับการแพร่ของเชื้ออี. โคไล ในประเทศเยอรมนี อย่างที่เราเห็นเป็นข่าวไปเมื่อปีที่แล้ว เพราะผู้คนที่นั่นซื้อหาอาหารจากซูเปอร์มาร์เก็ต ซึ่งรับสินค้ามาจากฟาร์มหรือผู้ค้าส่งรายใหญ่อีกที การแพร่ระบาดของโรคล้วนแต่มีมิติทางสังคมกำกับอยู่ทั้งสิ้น ไข้หวัดนก โรคเอดส์ วัณโรค หรือว่าโรคไร้เชื้อเรื้อรังอย่างโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคเครียด โรคหัวใจ หรือโรคมะเร็ง ก็เช่นเดียวกัน
GM : ในตอนนี้ ความรู้ทางด้านสังคมศาสตร์มีฐานะอย่างไรในแวดวงสาธารณสุข คุณมีอุปสรรคอะไรในการทำงานเชื่อมโยงกับสาธารณสุขกับมิติทางสังคมอย่างไรบ้าง
นพ.โกมาตร : สภาพในปัจจุบันนี้ความรู้ทางด้านสังคมได้รับความสนใจมากขึ้น แต่ทิศทางการพัฒนาสุขภาพของไทยยังคงถูกกำหนดจากความรู้กระแสหลัก 3 ประการ ประการแรกคือการแพทย์แบบชีวภาพ เป็นมุมมองที่เน้นหนักไปที่เชื้อโรค อวัยวะและกลไกทางชีววิทยาต่างๆ และเน้นการซ่อมสุขภาพด้วยการพึ่งเทคโนโลยีชั้นสูงและการแพทย์เฉพาะทางของผู้เชี่ยวชาญ มากกว่าการสร้างสุขภาพโดยประชาชนเองประการที่สอง ระบบบริการสุขภาพไทย โดยเฉพาะหลังนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือที่เคยเรียกกันว่านโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค โรงพยาบาลต่างๆ มีแนวโน้มตื่นตัวในเรื่องความคุ้มค่า มากกว่าเรื่องคุณค่า คือมองในด้านการเงินการคลังมากขึ้น มองมิติสังคมและความเป็นมนุษย์น้อยลง อาจเป็นเพราะผู้บริหารส่วนใหญ่ตื่นกลัวเรื่องการสิ้นเปลืองงบประมาณ คือความรู้ด้านการเงินการคลังสาธารณสุข หรือ Health Care Financing จะต้องมีความสำคัญมากขึ้นประการที่สาม คือความรู้ในเชิงระบาดวิทยา ซึ่งถูกเน้นไปที่ผลกระทบของโรคระบาดที่มีต่อระบบเศรษฐกิจและอุตสาหกรรมมากเกินไป อย่างเช่น ไข้หวัดนกที่มีผลต่ออุตสาหกรรมอาหาร หรือไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ที่มีผลต่อการท่องเที่ยว จนทำให้เรามองไม่เห็นผลกระทบต่อคนตัวเล็กๆ ทั้งสามประการนี้คือความรู้กระแสหลัก ซึ่งไม่ได้หมายความว่าความรู้เหล่านี้ผิด มันไม่ผิด แต่ว่ามันไม่พอสำหรับการแก้ปัญหาของมนุษย์
GM : ในด้านการเงินการคลัง ดูเหมือนนโยบายของเราก้าวหน้าไปมาก เรามีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ช่วยให้คนจนเข้าถึงระบบบริการสุขภาพได้ดีขึ้นไม่ใช่หรือ
นพ.โกมาตร : ถือว่าประเทศไทยมีความก้าวหน้าในเรื่องนี้มาก บริการสุขภาพในปัจจุบันมีความเป็นธรรม ทั่วถึงและเท่าเทียมกันมากขึ้น การจัดสรรเงินงบประมาณก็กลายเป็นแบบเหมาจ่ายรายหัว คือจังหวัดไหนมีประชากรเท่าไร ก็เอาจำนวนคนที่ต้องไปดูแลมาคูณกับค่าใช้จ่ายรายหัวที่รัฐบาลกำหนด ก็จะได้เป็นงบประมาณไปจัดบริการ จังหวัดที่มีประชากรต้องดูแลมากก็ได้งบประมาณมาก ทำให้เกิดความเป็นธรรมเท่าเทียมกันมากขึ้น คนที่ได้รับงบประมาณไปต้องใช้อย่างระมัดระวัง ไม่ใช่เอาเงินไปใช้จ่ายซี้ซั้วเหมือนอย่างสมัยก่อนที่ไม่ค่อยได้สนใจเรื่องความคุ้มค่า คือมีการเอาทรัพยากรที่มีจำกัดไปใช้ในเรื่องที่ไม่ควรจะลงทุน เช่นซื้อเครื่องมือราคาแพง อย่างที่หลายปีก่อนมีการพูดกันว่าเฉพาะในกรุงเทพฯ มีจำนวนเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทั้งของรัฐและเอกชน มากกว่าเกาะอังกฤษทั้งเกาะ ทั้งที่ถ้ามีการวางแผนการลงทุนที่ดีก็อาจไม่จำเป็นต้องให้ทุกโรงพยาบาลต้องไปซื้อเครื่องเอกซเรย์ราคาแพงเหล่านี้มาไว้ใช้เอง เพราะสามารถแบ่งปันการใช้ทรัพยากรได้ หากระบบการเงินการคลังสุขภาพเป็นระบบที่ดีก็จะช่วยลดการสูญเสียทรัพยากรมากมายนี้ได้การลงทุนทางการแพทย์และการสาธารณสุข จำเป็นต้องมีการควบคุมดูแลที่ดีด้วย ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่สูงก็ไม่ได้หมายความว่าผลลัพธ์ด้านสุขภาพจะดีเสมอไปนะครับ อย่างในสหรัฐอเมริกา มีข้อมูลว่างบประมาณค่าใช้จ่ายทางการแพทย์มากกว่า 60% ของทั้งประเทศถูกใช้ไปในช่วง 6 เดือนสุดท้ายของชีวิตผู้ป่วย นั่นหมายความว่า คนป่วยที่กำลังจะตาย ไปนอนรักษาอยู่ในห้องไอซียูหรือหอผู้ป่วยระยะสุดท้าย แต่แพทย์หรือญาติกลับไม่ยอมให้เขาตายเสียที พยายามต่อท่อ แทงสาย ติดเครื่องช่วยหายใจ มียาอะไรก็อัดเข้าไป ทำทุกอย่างเพื่อให้คนไข้ยังหายใจอยู่ การรักษาแบบนี้แพงมาก ก็เลยมีคำถามว่าเงินค่าใช้จ่ายทางการแพทย์กว่า 60% ที่ถูกใช้ไปในระยะสุดท้ายของชีวิตนี้น่าจะนำไปใช้ให้เป็นประโยชน์มากกว่านี้ได้ไหม มีทางที่จะทำให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลที่ดีด้วยและก็มีเหตุผลด้านการเงินการคลังด้วย ซึ่งประเด็นนี้ก็จำเป็นต้องเอามิติทางสังคมวัฒนธรรมเข้ามาช่วย เพราะผู้ป่วยและญาติจำนวนไม่น้อยก็อยากให้การตายเป็นไปอย่างสงบ สันติ รวมทั้งตอบสนองมิติทางจิตวิญญาณด้วยถ้าเราผสมผสานระหว่างความมีเหตุผลทางการเงินการคลังเข้ากับมิติทางสังคมวัฒนธรรมก็จะทำให้นโยบายสุขภาพต่างๆ อย่างเช่นการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก็เป็นไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ สอดคล้องกับมิติทางสังคมและตอบสนองต่อความต้องการทางจิตใจและจิตวิญญาณของผู้ป่วยได้ด้วย
GM : แต่ถึงแม้ตอนนี้เรามีนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่เวลาเราไปใช้บริการแต่ละครั้ง หลายคนยังรู้สึกไม่สะดวกสบายนัก
นพ.โกมาตร : คนไปโรงพยาบาลของรัฐมักจะเจอ ‘หน้างอ รอนาน บริการไม่สะดวก’ ส่วนโรงพยาบาลเอกชนก็รวดเร็วทันใจ สบายใจ แต่ต้องตกใจตอนจ่ายค่ารักษา ผมคิดว่าที่บริการของภาครัฐไม่สะดวกสบายก็เกิดจากหลายสาเหตุ แต่โดยรวมแล้ว คุณภาพการรักษาในทางการแพทย์ก็ถือว่ามีมาตรฐานดีขึ้นกว่าแต่ก่อนมาก คือเขาจ่ายยาได้ถูกต้อง ผ่าตัดถูกต้อง รักษาเราให้หายเป็นปกติได้ สิ่งที่ขาดหายไปคือความละเอียดอ่อนและความใส่ใจในมิติของความเป็นมนุษย์ ซึ่งจะว่าไปก็เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นกับหน่วยงานราชการและองค์กรขนาดใหญ่ทุกแห่ง ไม่ว่าจะไปติดต่ออำเภอ ไปทำใบขับขี่ ไปขอหนังสือเดินทาง ผมคิดว่านี่เป็นปัญหาเชิงระบบที่ทำให้ผู้ที่ไปติดต่อขอรับบริการกลายเป็นคนไร้อำนาจ ซึ่งต้องการการปรับเปลี่ยนทั้งเชิงระบบและการปรับเปลี่ยนเชิงจิตสำนึกควบคู่กันพอพูดถึงการปรับเปลี่ยนเชิงจิตสำนึก ก็ย้อนกลับไปเรื่องที่เราเพิ่งคุยไปเมื่อสักครู่ คือวิธีการหนึ่งที่มีการทำกันมากในต่างประเทศ เขาให้บุคลากรทางการแพทย์ได้เรียนรู้จากประวัติศาสตร์ อย่างที่แคนาดา ศาสตราจารย์มาร์กาเร็ต ล็อค บอกว่าการสอนเรื่องคุณธรรมหรือจิตสำนึกแก่แพทย์ที่ดีที่สุด คือการให้นักเรียนแพทย์ได้เรียนรู้ประวัติศาสตร์ อย่างมีรายงานข่าวล่าสุดไม่กี่เดือนก่อน มีคนไปค้นพบบันทึกเรื่องราวการวิจัยของนักวิทยาศาสตร์ชาวอเมริกัน ที่ไปทดลองในประเทศกัวเตมาลาเมื่อประมาณปี ค.ศ. 1940 เขาใช้ชาวบ้านหลายร้อยคนมาทดลองเชื้อซิฟิลิส ก่อนหน้านี้ก็เคยมีข่าวออกมาแล้วว่าการทดลองแบบนี้เคยเกิดขึ้นในหมู่คนผิวดำในอเมริกา และนักวิทยาศาสตร์การแพทย์ก็โดนวิพากษ์วิจารณ์ไปแล้ว จนรัฐบาลสหรัฐฯ ต้องออกมาขอโทษและจ่ายค่าชดเชยให้กับเหยื่อการทดลอง แต่ล่าสุดเขาก็ไปพบข้อมูลอีกว่ามีการทดลองแบบเดียวกันนี้อีกที่กัวเตมาลา ที่สำคัญคือว่า การทดลองครั้งนี้เกิดขึ้นภายหลังจากที่เราค้นพบยาเพนนิซิลินที่สามารถรักษาซิฟิลิสได้ผลอย่างเด็ดขาด แต่ก็ยังไปทดลองแบบนี้ที่กัวเตมาลาอีกเรื่องราวแบบนี้ถ้านำมาสอนให้กับนักศึกษา มันจะทำให้เกิด Professional Reffllection คือทำให้วงการวิชาชีพได้ไตร่ตรองสะท้อนคิด เกิดการพิจารณาทบทวนตัวเอง ได้เรียนรู้ว่าไม่ใช่ว่าพวกเราจะไม่เคยทำผิดมาก่อน และก็ไม่ใช่ว่าเราจะไม่มีวันทำผิดอีกในอนาคต มันทำให้วงการวิชาชีพลดความอหังการลง เพราะเราทำผิดได้ เราไม่ใช่เทวดา และเราจึงไม่ควรประมาท เพราะนั่นย่อมไม่ใช่สิ่งที่คนฉลาดจะทำกัน
GM : สมัยนี้ ปัญหาจริยธรรมทางการแพทย์คงไม่น่ากลัวขนาดนั้นแล้ว ?
นพ.โกมาตร : จริยธรรมย่อมเปลี่ยนแปลงไปตามยุคสมัย ในปัจจุบันปัญหาจริยธรรมกลายเป็นเรื่องละเอียดอ่อนและซับซ้อนขึ้นมาก เพราะระบบการแพทย์ก็มีความซับซ้อนขึ้น ธุรกิจและอุตสาหกรรมยาก็มีผลประโยชน์มหาศาล เทคโนโลยีทางการแพทย์ก็ทำให้เกิดประเด็นจริยธรรมใหม่ๆ ขึ้นมา
GM : เราปล่อยให้ประเทศที่เจริญกว่าเราไปหาวิธีมาใช้เป็นการหาทางออกทางจริยธรรมให้เราได้ไหม
นพ.โกมาตร : คงเป็นเรื่องที่ยากมาก เพราะปัญหาจริยธรรมสัมพันธ์กับบริบทสังคม อะไรถูก อะไรผิด อะไรเป็นสิ่งที่ดีงามในแต่ละสังคมก็ไม่เหมือนกัน สิ่งที่สังคมหนึ่งถือว่าถูกต้องดีงาม อาจกลายเป็นสิ่งที่รับไม่ได้ในอีกสังคมหนึ่งก็ได้ จะว่าไปแล้ว จริยธรรมการแพทย์หรือจะเรียกว่า ชีวจริยศาสตร์ หรือ Bioethic มันเชื่อมโยงไปเรื่องความตายค่อนข้างเยอะ เช่นจะนับเอาตอนไหนว่าตาย สมัยก่อนอาจไม่ค่อยมีปัญหา แต่ตั้งแต่มีการประดิษฐ์เครื่องช่วยหายใจที่ทำให้คนที่หยุดหายใจไปแล้ว ก็ยังใช้เครื่องทำให้หายใจต่อไปได้เรื่อยๆ ก็เลยกลายเป็นปัญหาขึ้นมาว่าถ้าคนไข้ไม่ฟื้น จะปิดเครื่องช่วยหายใจได้ไหม ถ้าจะปิด จะปิดเมื่อไร ใครควรเป็นคนตัดสินใจ ใครควรเป็นคนปิด ในแวดวงอุตสาหกรรมการแพทย์ในต่างประเทศมีความพยายามที่จะปรับเกณฑ์ที่ถือว่าตายให้เร็วขึ้น อย่างเช่น แต่ก่อนถ้าจะเข้าข่ายตาย ก็ต้องแสดงอาการที่ครบถ้วนสมบูรณ์ คือ ต้องหัวใจหยุดเต้น หยุดหายใจ ร่างกายไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองใดๆ แล้ว นั่นก็หมายความว่าอวัยวะต่างๆ ต้องตายหรือเสื่อมสภาพไปด้วย เพราะไม่มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะนั้นแล้ว ก็เท่ากับว่าเราจะเอาอวัยวะไปทำประโยชน์อะไรแทบไม่ได้เลย ในด้านหนึ่ง ก็มีคนบอกว่ามันน่าเสียดาย อวัยวะหลายอย่างยังน่าจะใช้ประโยชน์ได้ ทำไมเราไม่ร่นระยะเวลาที่นับว่าตายให้สั้นเข้ามา เพื่อจะได้นำอวัยวะเหล่านั้นไปใช้ประโยชน์โดยปรับเกณฑ์การตาย ซึ่งก็กลายเป็นเกณฑ์ใหม่คือเกณฑ์สมองตาย ซึ่งเป็นเกณฑ์ที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบัน
GM : นั่นเท่ากับว่า ในจริยธรรมก็มีเรื่องผลประโยชน์แอบแฝงด้วยใช่ไหม
นพ.โกมาตร : แน่นอนครับ แต่มันก็เป็นความกำกวมที่จะแยกขาวกับดำออกจากกันเด็ดขาดได้ยาก เรื่องวิธีคิดเกี่ยวกับชีวิต อะไรคือชีวิตที่ดี อะไรคือความดี ความงาม ความจริง หรือความถูกต้องซึ่งเป็นเรื่องปรัชญาจึงเป็นเรื่องสำคัญ แต่เรื่องผลประโยชน์ก็เป็นเรื่องสำคัญมากๆ ด้วย เพราะธุรกิจการผ่าตัดเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ และการลักลอบขนถ่ายอวัยวะข้ามชาติก็กลายเป็นองค์กรอาชญากรรมระดับโลกไปแล้ว หรือเรื่องธุรกิจยา อุตสาหกรรมยาที่พยายามผูกขาดการผลิตและการจำหน่ายยา เรื่องสิทธิบัตรและทรัพย์สินทางปัญญาก็เชื่อมโยงกับจริยธรรมทางการแพทย์ด้วย แต่สำหรับแพทย์หรือบุคลากรที่ทำงานตามสถานพยาบาล ปัญหาจริยธรรมมันเป็นเรื่องใกล้ตัวมากกว่านั้น คือมันเป็นเรื่องการปฏิบัติต่อผู้ป่วยอย่างเคารพในคุณค่าและศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ของเขา
GM : จากประสบการณ์ตรง เรายังพบว่าคุณหมอไทยส่วนใหญ่ใจดีมาก ทั้งในโรงพยาบาลของรัฐและของเอกชน
นพ.โกมาตร : คนจะทำดีไม่ดีนี่ส่วนหนึ่งก็มาจากธรรมชาติของตัวหมอ เช่น การอบรมเลี้ยงดูสั่งสอน การมีประสบการณ์ผ่านโลกผ่านชีวิตอะไรมา เป็นจริตนิสัยของแต่ละบุคคล ในอีกส่วนหนึ่ง พฤติกรรมของคนในทุกวิชาชีพก็สัมพันธ์กับระบบที่เขาสังกัดอยู่ เช่นที่มักมีการพูดว่า หมอคนเดียวกัน เวลาที่ทำงานในโรงพยาบาลของรัฐ ก็อาจจะมีพฤติกรรมไม่เหมือนกับตอนที่ทำงานที่คลินิกของตัวเองหรือที่โรงพยาบาลเอกชน ซึ่งก็อาจไม่ต่างจากครู ที่สอนในชั้นเรียนแบบหนึ่ง แต่พอไปสอนตามโรงเรียนกวดวิชาก็สอนอีกแบบ ส่วนที่เป็นนิสัยส่วนตัวเราทำอะไรมากนักไม่ได้ คือเราอาจไปแก้นิสัยดีเลวอะไรไม่ได้มากนัก แต่พฤติกรรมในการทำงาน ไม่ว่าจะเป็นการสั่งยา การพูดคุยกับคนไข้ การปฏิบัติต่อเพื่อนร่วมงาน ที่ผู้คนทำตัวแบบนี้ก็เพราะมีระบบมากำกับอยู่ มีการศึกษาวิจัยหลายชิ้นที่บอกว่า ในระบบที่หมอมีรายได้จากการเก็บเงินค่ายาจากคนไข้ คือไม่มีค่าตรวจที่เรียกว่า Doctor fee แพทย์ก็มักจะจ่ายยาหลายชนิด และจ่ายปริมาณมากเกินจำเป็น ในทางตรงข้าม ระบบที่ดีก็จะส่งเสริมให้พฤติกรรมฝ่ายดีแสดงออกได้ง่าย ซึ่งโดยรวมแล้วผมคิดว่าบุคลากรทางการแพทย์ของเราส่วนใหญ่อยู่ในระดับที่น่าชื่นชม เพียงแต่เรามักจะได้รับฟังข่าวเฉพาะกรณีแย่ๆ หรือข่าวร้ายๆ เรื่องดีๆ ไม่ค่อยมีการนำมาเผยแพร่ เหมือนที่มักมีการพูดว่า ‘ข่าวร้ายลงฟรี ข่าวดีเสียเงิน’ อะไรอย่างนั้นที่ผมคิดว่าน่าเป็นห่วงสำหรับระบบราชการในตอนนี้ ถ้าระบบเป็นแบบนี้ จะไปส่งเสริมให้ข้าราชการอดทนทำความดีไปได้สักแค่ไหน โอเค เราอาจเคยได้ยินข่าวว่ามีการมอบรางวัลข้าราชการดีเด่น รางวัลบุคคลตัวอย่าง อะไรพวกนั้น แต่นั่นมันเป็นเหมือนกับแพ็คเกจเสริมของชีวิตข้าราชการมากกว่า เหมือนผักชีที่เอามาโรยหน้าไว้ ระบบการตอบแทนการทำดีที่มีอยู่ในระบบหลักมันขัดแย้งกับสิ่งนี้ ยิ่งตอนนี้ ระบบราชการทั้งระบบกำลังถูกครอบงำด้วยตัวชี้วัดที่นับวันจะไร้สาระเข้าไปทุกที จนกลายเป็นว่าการทำงานเก่งไม่สำคัญเท่ากับการกรอกแบบฟอร์มตัวชี้วัดเก่งตอนนี้ข้าราชการต้องทำงานตามตัวชี้วัดที่เรียกกันว่า KPI หรือ Key Performance Indicators จะว่าไปแล้วตัวชี้วัดพวกนี้ในระบบราชการมีเยอะกว่าเอกชนมาก ภาคเอกชนเขามีหลักคิดว่าจะทำอย่างไรให้มี KPI น้อยที่สุดเท่าที่จะพอประเมินผลงานได้ชัดเจน แต่ในระบบราชการเรากลับกลายเป็นว่า แต่ละหน่วยงานพากันคิด KPI ให้เยอะ เพราะคิดว่าจะเร่งรัดและควบคุมการทำงานได้ทุกด้าน ตัวชี้วัดก็เป็นสิ่งที่จำเป็นระดับหนึ่ง แต่ต้องเข้าใจว่าการเน้นที่ตัวชี้วัด ราวกับว่ามันเป็นคำตอบสุดท้ายนี่มันไม่ใช่นะ มันกลายเป็นกระบวนการที่ลดทอนคุณค่าและทำลายความหมายของงานด้วยซ้ำไปผมเคยฟังพระอาจารย์ไพศาล วิสาโล เปรียบเทียบว่าคนงาน 3 คน ทำงานยืนก่ออิฐอยู่กลางแดดเหมือนกัน ไปถามคนแรก ลุงทำอะไรอยู่? ผมกำลังก่ออิฐครับ เหนื่อยก็เหนื่อย ร้อนก็ร้อน รายได้วันละร้อยกว่าบาท ไปถามคนที่สอง ลุงกำลังทำอะไรอยู่? ผมกำลังสร้างกำแพงครับ มันเริ่มเป็นรูปเป็นร่างขึ้นมาแล้วเห็นไหม? พอไปถามคนที่สาม ลุงกำลังทำอะไรอยู่? ผมกำลังสร้างวัดครับ! กำลังต่ออายุพระศาสนา คุณลุง 3 คนนี้ทำงานเหมือนกันเลยนะ แต่พวกเขามีความรู้สึกต่อคุณค่าของงานและคุณค่าของชีวิตตัวเองแตกต่างกัน ผมว่า KPI เป็นระบบที่พยายามทอนงานทุกอย่างให้กลายเป็นงานก่ออิฐ เพราะมันง่ายที่จะนับเป็นผลงานเป็นตัวเลขได้ ว่าวันหนึ่งๆ แต่ละคนก่อไปได้กี่ก้อน ซึ่งก็วัดได้แต่เชิงปริมาณครับ เพราะคนที่คิดว่าตัวเองกำลังสร้างวัดก็จะก่ออิฐด้วยความประณีตมีคุณภาพมากกว่าด้วย ไม่ใช่แค่ทำให้ได้มากๆ เร็วๆ
GM : ถึงแม้ระบบราชการจะมีปัญหาอย่างที่เรารู้ๆ กันอยู่ แต่ถ้ามองสังคมโดยรวมชาวสาธารณสุข ก็ยังได้รับความรัก ความเคารพ จากคนไทยอย่างมาก นี่ก็อาจจะช่วยเป็นกำลังสำคัญให้พวกหมอๆ ทำงานกันได้ดี
นพ.โกมาตร : ความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างหมอกับคนไข้นี่มีส่วนเยอะเลยครับ ผมเคยไปถามพวกหมอรุ่นน้องในชนบทนะ บางคนเป็นแค่หมออนามัย บางคนเป็นพยาบาลชุมชน ถามว่าทำไมคุณต้องทำงานหนักถึงขนาดนี้ เขาน้ำตาซึมเลย แล้วตอบว่า “อาจารย์ครับ! ชาวบ้านเขาเคารพเรา เขารักเรา เขาเรียกเราว่าคุณหมอทุกคำครับ” ความรู้สึกแบบนี้จะเอาไปกรอกเป็นตัวชี้วัดได้ไหม บางคนบอกว่าเวลารักษาคนไข้หาย มันไม่ใช่แค่รักษาโรคหรือรักษาชีวิต แต่มันเป็นการคืนพ่อให้กับครอบครัวที่ถ้าขาดพ่อไปจะลำบากขนาดไหน มันเป็นความสัมพันธ์พวกนี้ครับที่ทำให้คนทำงานหนักได้เห็นคุณค่าในสิ่งที่ทำผมคิดว่าถ้าเราเห็นความสำคัญของเรื่องพวกนี้ เราก็ต้องหล่อเลี้ยง มันไว้ให้ดี คุณค่าหรือความรัก ความเคารพที่ผู้คนมีให้กับวิชาชีพทางการแพทย์นี้มันไม่ได้มีอยู่ลอยๆ และก็ไม่ได้แปลว่าพอมันมีอยู่แล้ว ก็จะคงอยู่ตลอดไป มันน่าจะต้องมีกระบวนการบางอย่างที่ส่งเสริมทัศนคติต่อวิชาชีพนี้ให้ยังดำรงไว้ในเชิงบวก ผมลองถามดูนะว่า ถ้าให้คุณบอกชื่อหมอที่ดี ที่เป็นแบบอย่างของแพทย์ที่ทั้งเก่ง ทั้งดี เป็นที่เคารพนับถือของสังคมที่อนุชนรุ่นหลังควรจดจำเป็นตัวอย่าง เราแทบจะไม่มีชื่อหมอต้นแบบเหล่านี้อยู่ในใจเลย มันไม่ได้แปลว่าประเทศไทยไม่มีหมอที่ดีและเก่งนะ แต่มันไม่เป็นที่รับรู้ ไม่ถูกส่งเสริมให้เป็น Role Model ของคนรุ่นใหม่ๆ ผมว่านี่อาจเป็นสัญญาณว่าค่านิยมต่อวิชาชีพอาจจะกำลังเปลี่ยนไป ในอดีต ความสัมพันธ์ระหว่างหมอกับคนไข้ก็จะเป็นความสัมพันธ์อีกชุดหนึ่งนะ ชุมชนขนาดเล็ก ในชนบทที่ผมเคยไปอยู่ คนแถวนั้นจะจำชื่อหมอที่เคยมาประจำที่อำเภอได้ดี ไปตลาดก็ทักทายพูดคุยกัน ยิ่งอยู่นานไปก็ยิ่งคุ้นเคยเป็นที่รู้จักรักใคร่ของชาวบ้าน แต่เดี๋ยวนี้เมืองใหญ่ขึ้น หมอก็เปลี่ยนหน้าไปเรื่อยๆ ไม่รู้ใครเป็นใครอีกแล้ว ในแง่ของความรับผิดชอบต่อวิชาชีพ เราก็จำเป็นเหลือเกินที่จะต้องส่งเสริมเรื่องดีๆ ของคนดีๆ เหล่านี้ให้เป็นต้นแบบสำหรับคนรุ่นหลัง
GM : ในหนังสารคดีเรื่อง Sicko ของ ไมเคิล มัวร์ พูดถึงระบบสาธารณสุขของอเมริกาที่มีปัญหามากมาย สำหรับประเทศไทยเรา จะอย่างไรก็ตาม ดูเหมือนเรายอมรับระบบสาธารณสุขได้มากกว่าในหนังเรื่องนั้น
นพ.โกมาตร : ระบบของอเมริกาเป็นระบบที่เรียกว่า Managed Care คือการจัดสรรงบประมาณมาให้จำนวนหนึ่ง ตายตัวไปเลย แล้วให้คุณบริหารจัดการเพื่อให้อยู่ได้ ที่สำคัญระบบบริการของอเมริกานั้น ผู้ให้บริการหลักคือภาคเอกชนซึ่งส่วนใหญ่เป็นธุรกิจทางการแพทย์ วิธีบริหารงบประมาณจึงต้องประหยัดเพื่อจะได้มีกำไรให้มาก ผลก็เลยเป็นแบบที่ไมเคิล มัวร์ว่าไว้ จะว่าไปแล้วก็เป็นประเด็นเดิมครับ คือระบบเป็นอย่างไรก็ทำให้คนมีพฤติกรรมแบบนี้ อย่างผู้ป่วยจิตเวชในสหรัฐอเมริกาก็เช่นกัน โรคเกี่ยวกับจิตเวชก็มีวิธีการรักษาหลายแนวทาง บางวิธีก็ใช้การบำบัดแบบ Psychoanalysis คือเน้นการพูดคุยปรึกษาซึ่งต้องใช้เวลานาน เหมือนอย่างที่เรามักจะเห็นในหนังที่เขาให้คนไข้นอนอยู่บนโซฟา แล้วหมอก็ไปนั่งอยู่ที่หัวเตียงด้านหลัง ชวนให้คนไข้พูดคุยไปเรื่อยๆ เพื่อดูว่าสิ่งที่ออกมาจากจิตใต้สำนึกของคนไข้จะบอกอะไรเกี่ยวกับปัญหาทางจิตที่คนไข้มีได้บ้าง วิธีนี้ใช้เวลานานมาก ปัจจุบันเชื่อไหมว่าการรักษาวิธีนี้ กำลังจะสูญพันธุ์ไปจากระบบการแพทย์ในอเมริกาแล้ว สิ่งที่มาแทนคือการจ่ายยาให้ เช่นการจ่ายยาแก้อาการซึมเศร้าหรือยาจิตเวชต่างๆ เพราะโรงพยาบาลต้องประหยัดค่าแรงแพทย์ การที่แพทย์ต้องมานั่งฟังเรื่องราวคนไข้ทุกอาทิตย์ติดต่อกันหลายเดือนทำให้สิ้นเปลืองค่าจ้างแพทย์ ระบบ Managed Care ทำให้ต้องควบคุมค่าใช้จ่าย โรคแต่ละโรคจะถูกระบุไว้เลยว่าจะต้องพบหมอได้ไม่เกินกี่ครั้ง ปีหนึ่งไม่เกินกี่ครั้ง ถ้าหมอนัดคนไข้ถี่เกินไป มีตัวเลขค่าใช้จ่ายแพทย์แจ้งไปที่สำนักงานใหญ่ เขาจะส่งคนมาตรวจสอบเลยว่าเกิดอะไรขึ้น ถ้าหมอคนนี้มีพฤติกรรมนัดคนไข้มาติดตามผลการรักษาบ่อยๆ แบบนี้ เขาก็เลิกจ้าง เพราะตรวจคนไข้ละเอียดเกินไป เปลืองเงิน กระบวนการรักษาก็จะทอนลงมาให้เหลือขั้นตอนน้อยที่สุดก็คือจ่ายยา ไม่ต้องพูดคุยอะไรมาก มีอาการอะไรมา วินิจฉัยได้ตามอาการก็จ่ายยาไป คนไข้มารับยาเดือนละครั้งก็พอ ระบบแบบนี้ทำให้ปฏิสัมพันธ์ระหว่างหมอกับคนไข้เปลี่ยนไปจากเดิม และนี่ก็เป็นระบบที่ประเทศไทยเรากำลังเดินตามรอยไปในเส้นทางเดียวกันอยู่ในขณะนี้
GM : เท่าที่คุณสังเกต แนวโน้มนักศึกษาแพทย์รุ่นใหม่ๆ เป็นอย่างไร เห็นมักจะมีการพูดกันว่าเด็กรุ่นใหม่ๆ ไม่สนใจสังคม
นพ.โกมาตร : เท่าที่ผมไปคุย ไปสอนหนังสือและคลุกคลีอยู่กับเด็กรุ่นใหม่ ผมมีความหวังกับพวกเขานะ ผมไปบรรยายให้กับโรงเรียนแพทย์หลายแห่ง ได้พบเห็นเด็กรุ่นใหม่ๆ ที่น่าสนใจ มีความกระตือรือร้นไม่น้อยทีเดียว คราวหนึ่งไปบรรยายที่มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้พบกับนักศึกษาแพทย์ที่นั่น เขาเขียนประสบการณ์การทำงานของเขาขึ้นมา เป็นเรื่องเล่าที่เขาได้ไปดูแลคุณยายคนหนึ่ง ที่จริงก็ไม่ได้ตั้งใจดูแลเท่าไร แต่คุณยายแกประทับใจ พอจะออกจากโรงพยาบาลแกก็ฝากพระเครื่องที่แกเคารพบูชามาให้ นักศึกษาแพทย์ได้รับก็รู้สึกประทับใจ แล้วเขาเขียนว่า แม้เขาจะไม่ได้ทำดีอะไรมากมายกับคุณยาย แต่คุณยายก็ทำให้เขาเชื่อมั่นว่าเขาทำดีกว่านี้ได้ ผมอ่านแล้วก็รู้สึกนะครับว่านักศึกษาแพทย์พวกนี้เขามีจิตวิญญาณของความเป็นแพทย์ เอาเข้าจริงๆ อาจมีมากกว่าตอนที่ผมเป็นนักศึกษาเสียอีก มีน้องคนหนึ่งเขียนเล่าตอนไปทำงานในวอร์ดเด็กที่เป็นมะเร็ง ไปดูแลบ่อยๆ จนสนิทกัน พาไปซื้อขนม ซื้อของเล่นที่หน้าโรงพยาบาล เด็กก็ผูกพันกับเขา จนถึงวันที่เด็กคนนี้เสียชีวิตไป เขารู้สึกสะเทือนใจมาก นี่พูดอย่างไม่อายเลยนะ ตัวผมเองตลอด 6 ปีที่ผมเป็นนักศึกษาแพทย์ สารภาพเลยว่าไม่เคยผูกพันกับคนไข้คนไหนถึงขนาดที่ต้องเศร้าหรือสะเทือนใจเมื่อเขาตายจากไป
GM : ถ้าหมอต้องเสียใจกับทุกๆ ความตายของคนไข้ มันไม่เป็นเรื่องที่หนักหนาเกินไปหรือ
นพ.โกมาตร : นี่เป็นวิธีอธิบายที่ได้ยินบ่อยมาก บางคนบอกว่าเราควรจะรักษาความเป็นกลาง รักษาระยะห่าง ตัดความรู้สึกต่างๆ ออกไปให้หมด มองแบบกลางๆ จะได้วินิจฉัยและรักษาได้อย่างเที่ยงตรง บางคนก็บอกว่าเป็นหมอจะไปรู้สึกรู้สมกับคนไข้มากนักมันไม่ได้นะ เดี๋ยวจะ Burn Out หรืออินเกินไป อะไรแบบนี้ ความเป็นจริงนี่มันตรงกันข้ามเลยมากกว่านะครับ เราใส่ใจน้อยเกินไป เรารู้สึกน้อยเกินไป เรามีความละเอียดอ่อนน้อยเกินไป จนเราเกือบจะกลายเป็นเครื่องจักรเครื่องกลอยู่แล้ว ผมคิดว่าที่เราต้องทำไม่ใช่สวิงไปสุดขั้วข้างใดข้างหนึ่ง ผมอยากให้มันได้สมดุล เวลาคนไข้เสียชีวิต หมอก็ควรจะเสียใจได้ เพราะหมอก็เป็นมนุษย์เหมือนกัน เพียงแต่ไม่ใช่ไปร้องไห้ฟูมฟายในหอผู้ป่วยอะไรอย่างนั้น และเช่นเดียวกัน หมอก็ควรจะดีใจเมื่อตอนที่คนไข้หายดี ถ้าไม่รู้สึกรู้สม ไม่รู้ร้อนรู้หนาวอะไรกับความสุขความทุกข์ของคนที่เราต้องไปดูแลเลย ทำไปนานๆ เข้า เราจะกลายเป็นเครื่องจักรกลงานที่เราทำส่วนหนึ่งก็คือการผลักดันแนวคิดเรื่องการแพทย์ที่มีหัวใจความเป็นมนุษย์ คือให้หมอเห็นผู้ป่วยเป็นมนุษย์ เป็นมนุษย์หมายถึงมีความรู้สึกนึกคิด มีความใฝ่ฝัน และมีศักยภาพ ไม่มีใครควรจะต้องดับความฝันของตัวเองลงเพียงเพราะความเจ็บป่วย การเยียวยาผู้ป่วยจึงไม่ใช่แค่ซ่อมอวัยวะ แต่ทำให้เขากล้าคิด กล้าฝัน ทำให้เขามีความหวัง หรือเข้าถึงศักยภาพสูงสุดของเขาได้แม้ว่าเขาจะเจ็บป่วย ในขณะเดียวกัน หมอเองเป็นมนุษย์ด้วย มีความเป็นมนุษย์ที่ต้องบ่มเพาะให้งอกงาม มีศักยภาพที่จะเติบโตไปสู่ชีวิตที่สมบูรณ์ มีความสามารถที่จะเข้าถึงซึ่งความดี ความงาม ความจริงซึ่งเป็นศักยภาพสูงสุดของมนุษย์ การแพทย์ที่มีหัวใจความเป็นมนุษย์จึงเน้นทั้งสองด้าน คือเคารพในคุณค่าและศักดิ์ศรีทั้งของผู้ป่วย และของแพทย์ที่ต้องเติบโตงอกงามไปพร้อมกัน
GM : ตอนนี้คุณทำแต่งานวิจัย ไม่ได้รักษาคนไข้แล้ว อะไรคือสิ่งที่เข้ามาเติมเต็มจิตใจ
นพ.โกมาตร : ผมคิดอยู่เสมอว่าอยากกลับไปทำงานรักษาคนไข้ แต่สิ่งที่ทำอยู่ทุกวันนี้ก็ทำงานกับบุคลากรทางการแพทย์เกือบทุกแขนงอยู่แล้ว งานพวกนี้ก็เป็นเครื่องหล่อเลี้ยงเติมเต็มจิตใจของเราได้ ผมคิดเอาเองว่าทุกคนควรมีสิทธิ์ที่จะได้ภูมิใจในงานที่เราได้ทุ่มเททำ โดยเฉพาะงานที่ทำเพื่อดูแลคนทุกข์คนยาก ไม่ใช่ต้องมีตำแหน่งใหญ่โตในกระทรวงจึงจะภูมิใจได้ ไม่ใช่ต้องมีซีสูงๆ เป็นแพทย์เฉพาะทาง เป็นผู้อำนวยการ อธิบดี หรือปลัดกระทรวงจึงจะมีศักดิ์ศรี เจ้าหน้าที่ทุกคนและบุคลากรทุกระดับควรมีสิทธิ์ภูมิใจในสิ่งที่เขาได้ทุ่มเททำ และระบบควรจะเอื้อให้ทุกคนได้ทุ่มเท เพราะเมื่อเวลาผ่านไปแล้วถ้าเราหันกลับมามองชีวิต พบว่าชีวิตถูกใช้ไปอย่างไร้คุณค่า มันก็น่าเสียดาย ไม่มีมนุษย์คนไหนควรจะเกิดมาแล้วในที่สุดพบว่าตนไร้ค่าแบบนั้น
GM : หมอเด็กรุ่นใหม่ กับหมอรุ่นเดียวกับคุณ มีความเปลี่ยนแปลงแตกต่างกันอย่างไรบ้าง
นพ.โกมาตร : นี่ก็เป็นปัญหาที่ควรจะย้อนกลับมาถามคนรุ่นพวกเราเหมือนกันว่า คนรุ่นก่อนๆ ได้ทำตัวไว้ดีแล้วหรือ ได้ทำหน้าที่สร้างแรงบันดาลใจให้กับคนรุ่นใหม่ดีแล้วหรือ หมอรุ่นพี่ รุ่นพ่อกำลังแข่งขันอะไรกันอยู่ เคยได้ยินว่ามีอาจารย์โรงเรียนแพทย์บางคนเอาตัวเลขสมุดบัญชีเงินฝากของตัวเองมาแสดงในห้องเรียนว่ามีเงินเก็บกี่สิบล้านแล้ว นักศึกษาแพทย์ก็คอยสังเกตสติกเกอร์ที่ติดอยู่หน้ารถเก๋งของอาจารย์ว่าอาจารย์คนไหนไปทำงานอยู่โรงพยาบาลเอกชนที่ไหนบ้าง กี่แห่ง ระดับไหน รถของอาจารย์แต่ละคันราคาเท่าไร หรืออาจารย์แพทย์ของเราสนิทสนมกับรีเทลขายยาจนได้ไปดูงานต่างประเทศบ่อยๆ หรือเปล่า นี่เป็นเรื่องแบบอย่างในระดับบุคคลในเรื่องระบบการเรียนการสอนบุคลากรทางการแพทย์ของเราก็ต้องทบทวน เพราะมีวิชาความรู้และเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ๆ เกิดขึ้นเยอะ จนต้องถามว่าเราอัดความรู้ให้กับนักศึกษามากเกินไปหรือเปล่า ทุกวันนี้วิชาการทางการแพทย์ขยายเนื้อหาความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านมากขึ้น มันก็ยิ่งเบียดเวลาเรียนที่นักศึกษาจะได้เรียนรู้เรื่องอื่นๆ ให้ลดน้อยลงไปอีก
GM : โลกก็กำลังเปลี่ยนแปลง กระแสโลกาภิวัตน์กับระบบทุนนิยม มีผลต่อการแพทย์การสาธารณสุขอย่างไรหรือเปล่า
นพ.โกมาตร : ระบบทุนนิยมมีผลอย่างมากต่อสุขภาพและการแพทย์ ตั้งแต่ธุรกิจอาหาร อุตสาหกรรมยา ธุรกิจโรงพยาบาล ไปจนถึงเรื่องทรัพย์สินทางปัญญากับเรื่องสิทธิบัตรยา เอาง่ายๆ แค่การสั่งจ่ายยาของแพทย์ ก็มีการตลาดของธุรกิจยาเข้ามาเกี่ยวข้อง เวลาไปโรงพยาบาลใหญ่ๆ เรามักจะเห็นรีเทลยาหรือตัวแทนการขายยาแต่งตัวสวยๆ มาเพ่นพ่านอยู่หน้าห้องตรวจของแพทย์ คอยเอาของชำร่วยบ้าง ตัวอย่างยาบ้าง หรือของฝากของกำนัลต่างๆ มาให้แพทย์เพื่อหวังจะผลักดันยาของเขาให้เข้าสู่ระบบโรงพยาบาล เพราะถ้าหมอต้องการใช้ยานั้น ทางห้องยาก็ต้องสั่งยาตัวนั้นเข้ามา ซึ่งบางทีเราก็ไม่ได้คิดอะไร แต่ของฝากหรือของกำนัลเล็กๆ น้อยๆ พวกนี้มันทำหน้าที่เป็นเหมือนสินบนปนน้ำใจ หมอที่รับก็อาจไม่ได้คิดอะไรมาก อย่างปากกาที่หมอใช้ส่วนใหญ่นี่ก็มักมีโลโก้บริษัทยา แต่คิดดูนะ สมมุติว่ามีหมอ 3 คน คนหนึ่งในกระเป๋าเสื้อไม่มีอะไรเลย คนหนึ่งมีปากกาที่ซื้อเองเสียบอยู่ อีกคนหนึ่งมีปากกาที่มีโลโก้ของบริษัทยาเสียบอยู่ ถ้าเดินผ่านมา รีเทลยาก็รู้ทันทีเลยว่าหมอคนไหนน่าจะซื้อได้ นี่ก็เป็นสาเหตุที่มีอาจารย์แพทย์บางท่านจะไม่ยอมใช้ปากกาหรือข้าวของที่มีโลโก้บริษัทยาเลย แต่หมอส่วนใหญ่ก็อาจจะไม่ค่อยรู้สึกอะไร คิดว่าเป็นเรื่องเล็กๆ น้อยๆ เหล่านี้ ไม่มีผลอะไรต่อการจ่ายยาของเขาหรอก
GM : แล้วจริงๆ มีไหม
นพ.โกมาตร : ในต่างประเทศมีการวิจัยเรื่องนี้กันพอสมควรและก็พบว่ามันมีผลอย่างมาก เพราะในบางประเทศ ระบบจ่ายยาจะลงทะเบียนข้อมูลไว้ในระบบคอมพิวเตอร์ว่าหมอคนไหนจ่ายยาอะไร จ่ายวันไหน เวลาไหน คนไข้ชื่ออะไร ปริมาณยาเท่าไร มันบันทึกไว้หมด มีงานวิจัยชิ้นหนึ่งเอาข้อมูลนี้มาวิเคราะห์และก็พบว่าพฤติกรรมการสั่งจ่ายยาของแพทย์นั้นมีความสัมพันธ์โดยตรงกับกิจกรรมโปรโมชั่นของบริษัทยา บริษัทยาพวกนี้เขาไม่ได้โง่นะครับที่จะจ้างรีเทลยาเงินเดือนแพงๆ มายืนรอเจอหมอตามหน้าห้องตรวจ ถ้ามันไม่มีผลจริงๆ เขาจะยอมลงทุนเหรอ ยิ่งแนวโน้มระยะหลังนี่ รีเทลยาแทนที่จะเป็นเภสัชกรที่รู้เรื่องยาดีก็กลายเป็นเอาสาวๆ สวยๆ หน้าตาดีมาเป็นรีเทลยา คอยหาโอกาสสร้างความสนิทสนมกับแพทย์ เรื่องพวกนี้ในต่างประเทศ โดยเฉพาะในมหาวิทยาลัยแพทย์ที่มีชื่อเสียง เขาจะไม่อนุญาตให้รีเทลยามาเที่ยวเดินเพ่นพ่านตามห้องตรวจ และห้ามไม่ให้แพทย์พบกับรีเทลยาตามลำพัง เขาถือว่าเป็นจริยธรรมของวิชาชีพ แต่บ้านเราไม่มีการควบคุมเลย บางกรณีลุกลามไปดูแลกันถึงที่บ้าน เอาของฝากไปให้ครอบครัว พาลูกไปเที่ยว ไปจ่ายกับข้าวหรือไปช้อปปิ้งให้ เรื่องนี้มีงานวิจัยของอาจารย์คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นที่ศึกษาเรื่องนี้ไว้อย่างชัดเจน
GM : เรื่องผลประโยชน์ทางธุรกิจ ดูเหมือนจะเป็นอันตรายต่อระบบสาธารณสุขของประเทศเราอย่างมาก
นพ.โกมาตร : แน่นอน เพราะการแพทย์เป็นเรื่องที่ผู้บริโภคมีอำนาจต่อรองน้อย มีความรู้น้อย หมอสั่งยาอะไรให้ก็ต้องเอา จะถูกจะแพงก็ต่อราคาไม่ได้ จึงเป็นโอกาสทางธุรกิจได้มาก ซึ่งต้องมีการควบคุมกำกับให้ดี อย่างนโยบายเรื่อง Medical Hub ที่ประเทศไทยต้องการเป็นศูนย์กลางการแพทย์เปิดบริการรักษาผู้ป่วยจากต่างประเทศ เพื่อหารายได้เข้าประเทศ นโยบายนี้คิดง่ายๆ ก็คือทำการแพทย์ให้เป็นการค้านั่นเอง ต่างชาติก็ชอบเพราะค่ารักษาที่บ้านเราถูกกว่าบ้านเขา ทีนี้พอธุรกิจการแพทย์แบบนี้บูมขึ้นมา ก็ต้องหาแพทย์มารักษาคนรวยต่างชาติ แล้วแพทย์พวกนี้จะมาจากไหนครับ ถ้าลองไปสำรวจโรงพยาบาลในพื้นที่ปริมณฑลและจังหวัดรอบๆ กรุงเทพฯ ทุกวันนี้ จะเห็นชัดเลยว่าโรงพยาบาลเหล่านี้ไม่ค่อยมีหมอประจำครับ หรือแม้แต่หมอใช้ทุนไปทำงาน หมอใช้ทุนคือแพทย์ที่จบแล้วต้องออกไปทำงานต่างจังหวัดเพื่อชดใช้ทุนกับทางรัฐบาลตามสัญญาที่เซ็นกันไว้ก่อนเข้าเรียนแพทย์ แต่ทุกวันนี้แพทย์ใช้ทุนจำนวนหนึ่งไม่ค่อยยอมทำงานใช้ทุน แต่ใช้เงินจ่ายคืนรัฐบาลแทนแล้วกลับเข้ากรุงเทพฯ มาทำงานโรงพยาบาลเอกชนซึ่งได้เงินเดือนมากกว่าทำงานรัฐหลายเท่าตัว นั่นก็ปัจจัยหนึ่ง แต่หมอที่ออกจากราชการไปทำงานเอกชนก็ไม่ใช่เพราะเขาอยากได้เงินหรืออยากรวยอย่างเดียวนะ แต่มันมีปัจจัยของระบบราชการอย่างที่บอกข้างต้นแล้วด้วย หมอจบมาใหม่ๆ มีไฟ ตั้งใจดี อยากทำงาน พอไปอยู่ในระบบที่มันไม่มีประสิทธิภาพ ไม่เป็นธรรม หรือรู้สึกว่าระบบมันงี่เง่า ก็รู้สึกทำงานแล้วไม่สนุก พอไม่สนุกก็ไปอยู่เอกชนดีกว่า จะได้ไม่ต้องกลุ้มใจกับไอ้เรื่องไร้สาระพวกนี้ ทำตามหน้าที่ไปวันๆ ดีกว่ามาปวดหัวกับเรื่องบ้าบอของระบบราชการ แถมเงินเดือนก็เยอะกว่าตั้งเยอะ ยิ่งตอนนี้มีการสร้างศูนย์การแพทย์ขนาดใหญ่ในกรุงเทพฯ หลายแห่ง ทั้งภาครัฐและภาคเอกชน อย่างที่จุฬาฯ ศิริราช รามาฯ ก็มีศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์ และจะเปิดเป็น Medical Hub ตามมาอีก ถ้าไม่มีแผนวางกำลังคนด้านการแพทย์ที่ดีๆ ไว้รองรับ จะเกิดสมองไหลจากชนบทเข้าสู่เมืองครั้งใหญ่
GM : ทำไมกลไกตลาดและระบบการค้าเสรี ไม่ได้ช่วยให้ระบบสาธารณสุขมีความเท่าเทียมมากขึ้นเรื่อยๆ
นพ.โกมาตร : เพราะมันไม่ได้เสรีจริง และที่เสรี มันก็เสรีกันเฉพาะบางเรื่อง เสรีเฉพาะเรื่องที่ประเทศที่มีอำนาจมากกว่าสามารถกำหนดกติกาให้ตนได้ผลประโยชน์มากกว่า ประเทศมหาอำนาจก็ใช้กลไกขององค์กรโลกบาลในการเจรจาต่อรองเพื่อผลประโยชน์ของตน เรื่องไหนที่มาคุยกันเป็นกลุ่มประเทศตามกติกาที่เรียกว่าเป็น Multilateral แล้วไม่ได้ผล เขาก็ตีหัวเข้าบ้านทีละประเทศ คือแทนที่จะคุยกันเป็นแบบ Multilateral ก็เที่ยวไปคุยตกลงกันเป็น Bilateral ใช้อำนาจข่มขู่บ้าง ตกลงแบ่งผลประโยชน์ให้บ้าง พอได้ประเทศส่วนใหญ่เห็นด้วยแล้วก็ค่อยมาประชุมรวม
พอเสียงส่วนใหญ่ถูกล็อบบี้จนโอเคแล้ว เสียงส่วนน้อยก็ต้องตกลงตามไปด้วย คำว่าเสรีเป็นอะไรที่จอมปลอมอยู่เบื้องหลังเยอะ
GM : ผลงานการวิจัยต่างๆ ของคุณ ถูกนำไปใช้กำหนดอนาคตของวงการสาธารณสุขไทยมากแค่ไหน
นพ.โกมาตร : ความสัมพันธ์ระหว่างความรู้กับการนำไปปฏิบัติมันมีหลายมิตินะ ความรู้บางแบบเหมาะที่จะเอาไปใช้ในการผลักดันนโยบายของภาครัฐให้เกิดการเปลี่ยนแปลง ความรู้บางแบบไม่สามารถผลักดันผ่านภาครัฐได้ ต้องไปผลักดันผ่านภาคประชาชน งานวิจัยบางอย่าง รัฐหรือผู้มีอำนาจเองก็อาจไม่อยากให้ทำ อย่างเช่นการวิจัยเรื่องคอร์รัปชั่นในระบบราชการ หรือเรื่องการกระจายอำนาจ ผู้ถืออำนาจอยู่ก็อาจไม่อยากกระจายอำนาจจากมือเขาไป การนำความรู้ไปสู่การเปลี่ยนแปลงจึงมีหลายมิติ
GM : เรื่องไหนบ้างที่ควรผลักดันผ่านนโยบายของภาครัฐ
นพ.โกมาตร : จริงๆ การผลักดันนโยบายต่างๆ ก็มักจะต้องผ่านนโยบายรัฐ เพียงแต่ผู้ผลักดันอาจเป็นภาคธุรกิจ ภาคเอกชน หรือภาคประชาชน เรื่องสำคัญๆ ที่ต้องเป็นนโยบายก็คือเรื่องการเปลี่ยนแปลงในเชิงโครงสร้างต่างๆ อันนี้จำเป็น เช่นเรื่องสิทธิที่กฎหมายต้องรองรับ เรื่องกฎเกณฑ์ กฎระเบียบต่างๆ และเรื่องการจัดสรรผลประโยชน์ เช่น งบประมาณ แต่ก็อีกนั่นแหละ เรื่องที่ถูกผลักดันเป็นนโยบายก็ใช่ว่าจะสามารถปฏิบัติได้ บางทีผู้ปฏิบัติเองก็ต่อต้าน หรือทำเอาหูไปนา เอาตาไปไร่ อย่างนโยบายเรื่องยาเสพติด เรื่องบ่อน เรื่องซ่อง หรือแม้แต่เรื่องง่ายๆ อย่างเช่น การใส่หมวกกันน็อก มันก็ไม่เคยได้ผล แต่ถ้าไม่ทำเป็นนโยบายเลย ไม่มีกฎหมายหรือระบบงานมารองรับอีกก็ยิ่งทำอะไรไม่ได้เลย การผลักดันการเปลี่ยนแปลงผ่านนโยบายรัฐจึงเป็นเรื่องซับซ้อน ยากง่ายแตกต่างกันไปในแต่ละเรื่อง เราเคยผลักดันแนวทางการทำงานสุขภาพในชุมชนโดยสร้างเครื่องมือการทำงานชุดหนึ่งที่เรียกว่า ‘เครื่องมือวิถีชุมชน 7 ชิ้น’ เพื่อช่วยให้เจ้าหน้าที่เข้าไปทำงานกับชุมชนได้ง่ายขึ้น มันเป็นเครื่องมือทางมานุษยวิทยาที่เวิร์กมากเลย มีตั้งแต่การทำแผนที่เดินดิน ผังเครือญาติ โครงสร้างองค์กรชุมชน ปฏิทินชุมชน ประวัติศาสตร์ชุมชน ประวัติบุคคลที่สำคัญๆ เราลองนำไปปฏิบัติจริงในพื้นที่ 8-9 จังหวัดแล้วก็ใช้ได้ดี พอได้เครื่องมือเหล่านี้ ทีมงานก็มานั่งคุยกัน มีการเสนอว่า ทำไมไม่ผลักดันให้กระทรวงสาธารณสุขสั่งการลงไปเลยว่าให้ทุกพื้นที่ใช้เครื่องมือเหล่านี้ในการทำงาน ซึ่งก็น่าจะเป็นไปได้ แต่ก็มีทีมงานคนหนึ่งมาจากอำเภอแปดริ้วบอกว่า อาจารย์อย่าเพิ่งเอาไปเข้าระบบตอนนี้เลย เพราะเข้าไปแล้ว มันจะกลายเป็นคำสั่งจากกระทรวง ถึงแม้มันเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ แต่ถ้ากลายเป็นคำสั่งออกไปทันที เจ้าหน้าที่ทั้งประเทศจะพากันเกลียดเครื่องมือของอาจารย์นะ (หัวเราะ) เพราะทุกวันนี้มันก็มีคำสั่งให้ทำนั่นทำนี่เยอะเกินไปอยู่แล้ว ถ้าสั่งเพิ่มไปอีก แค่ได้ยินก็รู้สึกต่อต้านแล้ว สรุปจนถึงตอนนี้ เราก็ไม่เคยไปเสนอให้เป็นนโยบาย แต่เราก็ผลักดันมันผ่านช่องทางอื่น เช่น การฝึกอบรม การสร้างความรับรู้ให้กว้างขวางก่อน การทำตัวอย่างให้เห็นว่าเครื่องมือเหล่านี้เป็นประโยชน์อย่างไร ซึ่งก็ได้ผลดีในระยะยาวมากกว่านโยบายเร่งรัดแบบไฟไหม้ฟาง
GM : ลักษณะการบริหารงานแบบนี้ดูจะเป็นเหมือนกันหมดเลย ทั้งเอกชน ราชการ และแม้กระทั่งบรรดาหมอ และคนในวงการสาธารณสุข
นพ.โกมาตร : องค์กรขนาดใหญ่มันมีวัฒนธรรมที่เป็นลักษณะสากลนะ (หัวเราะ) การบริหารที่มีลักษณะรวมศูนย์อำนาจมากเกินไป สั่งการแบบ Top-Down มากเกินไป หรือทำงานแบบมีรูปแบบตายตัวจะมีปัญหามาก
GM : อย่างเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ถือเป็นการสั่งการแบบ Top-Down หรือเปล่า และคนในวงการสาธารณสุขจริงๆ มีปฏิกิริยาด้านลบต่อเรื่องนี้กันอยู่ไหม
นพ.โกมาตร : บางเรื่องก็อาจมีลักษณะ Top-Down มาก แต่เรื่องนี้ต้องเข้าใจในเรื่องหลักการก่อน โดยหลักการแล้วมนุษย์ไม่ควรจะถูกกีดกันหรือทำให้เข้าไม่ถึงบริการสุขภาพ ไม่ว่าจะโดยฐานะทางการเงิน ชาติพันธุ์ เพศ หรืออายุ ในหัวใจลึกๆ ของหมอทุกคนไม่มีใครอยากปฏิเสธการรักษาคนไข้ หลักการที่ทำให้ทุกคนเข้าถึงบริการสุขภาพ คิดว่าไม่มีใครไม่เห็นด้วยนะ แต่ที่เป็นปัญหาส่วนใหญ่มันเป็นเรื่องของวิธีการ ซึ่งปัญหาก็มีหลายประการ เช่น การเกิดขึ้นของหน่วยงานใหม่คือ สปสช. (สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ที่มาดูแลงบประมาณเป็นแสนล้าน ซึ่งเดิมงบประมาณก้อนนี้เคยอยู่ในกระทรวงสาธารณสุข คำถามก็คือ มันควรจะแยก สปสช. ออกจากกระทรวงสาธารณสุขไหม? เพราะสองหน่วยงานมีอำนาจที่ซ้อนทับกันอยู่ ฝ่ายหนึ่งถือเงินไว้ ส่วนอีกฝ่ายหนึ่งคุมระบบบริการ ฝ่ายถือเงินอยากจะทำอย่างนั้น ฝ่ายที่ดูแลระบบบริการอยากจะทำอย่างนี้ แต่ทำไม่ได้ เพระฝ่ายถือเงินมีอำนาจเรื่องเงิน ทำให้เกิดความไม่พอใจ นี่ก็เป็นประเด็นหนึ่งที่ทำให้ต้องหาทางตกลงกันในเรื่องนี่นั่นโน่นอยู่ตลอดเวลา แต่โดยหลักการแล้ว การแยกหน่วยงานเพื่อให้มีการถ่วงดุลและตรวจสอบซึ่งกันและกันก็ย่อมดีกว่าการฮั้วกัน หรือการมีหน่วยงานเดียวเบ็ดเสร็จ รับงบประมาณเอง ทำโครงการเอง ประมูลเอง เซ็นรับเอง ซึ่งก็ทำให้เกิดการคอร์รัปชั่นได้ง่ายปัญหาอีกประการก็คือระบบการจัดสรรเงิน แต่เดิมต้องยอมรับว่า โรงพยาบาลแต่ละแห่งจะได้รับเงินงบประมาณมากหรือน้อยไม่สัมพันธ์กับประชาชนที่ทางโรงพยาบาลต้องไปดูแล สมมุติว่าจังหวัดหนึ่ง เช่น สิงห์บุรี สมมุติว่ามีประชากร 150,000 คน เทียบกับอำเภอชุมพวงที่ผมเคยไปเป็นหมออยู่ มีประชากร 150,000 คนเท่ากัน จังหวัดสิงห์บุรีมีโรงพยาบาลใหญ่หลายแห่งและยังมีโรงพยาบาลตามอำเภอและสถานีอนามัยอีกหลายแห่งด้วย เทียบกับที่อำเภอชุมพวง มีโรงพยาบาลอำเภออยู่ 1 โรง ที่เหลือเป็นสถานีอนามัยอีกนิดหน่อย โดยทั้งสองที่ดูแลประชากร 150,000 คนเท่ากัน ในระบบเดิมจังหวัดสิงห์บุรีจะได้รับงบประมาณมากกว่าอำเภอชุมพวงหลายสิบเท่า ระบบแบบนี้เป็นธรรมหรือเปล่า ในเมื่อจำนวนประชากรที่ต้องไปดูแลเท่ากัน แต่คนที่ชุมพวงได้รับงบประมาณนิดเดียว ระบบใหม่ตามนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่จัดสรรเงินแบบใหม่ คือจัดตามจำนวนหัวประชากร ที่ไหนดูแลประชากรเยอะ ก็ได้เงินเยอะ ที่ไหนดูแลประชากรน้อย ก็ให้ได้เงินน้อยไปตามสัดส่วน นี่คือการเปลี่ยนแปลงเพื่อสร้างความเป็นธรรม แต่แน่นอน การเปลี่ยนแปลงก็ย่อมมีการต่อต้าน แต่ถ้าเรายังรักษาหลักการเรื่องความเป็นธรรมและการเข้าถึงบริการถ้วนหน้าไม่ว่ายากดีมีจน ปัญหาต่างๆ ที่มีเราก็ต้องค่อยๆ แก้กันไปก่อนหน้าที่เราจะมีนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสัก 2-3 ปี ผมเคยลงพื้นที่ไปถามชาวบ้านถึงสาเหตุของความยากจน จนถึงขนาดต้องเป็นหนี้เป็นสิน ว่าเกิดจากอะไรบ้าง สรุปได้ว่าที่ชาวบ้านต้องขายที่นา ขายวัวขายควาย หรือเป็นหนี้สินล้นพ้นตัวมีสาเหตุสำคัญ 2 ประการ ซึ่งเขาตอบผมได้โดยไม่ต้องคิดเลย คือ สาเหตุประการแรก เจ็บป่วยหนักต้องเข้าโรงพยาบาล โดยเฉพาะต้องผ่าตัด สอง, การส่งลูกเรียนหนังสือในเมือง นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงเป็นนโยบายปลดหนี้ของจริงที่ทุกรัฐบาลต้องพัฒนาให้ต่อเนื่องและยั่งยืน
GM : เราสามารถเชื่อถือระบบการเมือง นักการเมือง รัฐบาล และนโยบายที่คนพวกนี้วางให้เราได้แค่ไหน
นพ.โกมาตร : ผมคิดว่าภาคสาธารณสุขเป็นภาคที่เข้มแข็งมากนะ อย่างน้อยๆ ถ้ายังจำได้ ข้าราชการในกระทรวงนี้ก็เคยเอานักการเมืองที่ทุจริตเข้าคุกมาแล้ว ที่สำคัญ องค์กรภาคประชาชนด้านสาธารณสุขก็มีความเข้มแข็งมาก ทั้งองค์กรสาธารณประโยชน์ เอ็นจีโอ กลุ่มผู้ป่วยต่างๆ รวมทั้งอาสาสมัครรูปแบบต่างๆ ที่มีอยู่มากมาย นอกจากนั้นในภาคสาธารณสุขก็มีการแตกตัวเป็นองค์กรต่างๆ กระจายออกไปรับผิดชอบงานแต่ละด้าน แทนที่จะกระจุกตัวอยู่แต่ในระบบราชการแบบในกระทรวงอื่นๆ องค์กรใหม่ๆ พวกนี้มีระบบบริหารที่เปิดช่องให้ภาคส่วนต่างๆ มีส่วนร่วม อย่างเช่น สปสช. มีระบบบอร์ดหรือคณะกรรมการที่มีตัวแทนทั้งภาครัฐ เอกชน และภาคประชาชนเข้าไปดูแล องค์กรอื่นๆ ก็เช่นกัน องค์กรแบบใหม่นี้มีระบบที่เปิดมากกว่าระบบราชการไม่ใช่จู่ๆ คุณมามีอำนาจแล้วจะสั่งนั่นสั่งนี่ได้โดยไม่อาศัยความเห็นร่วมกันของคนหลายฝ่าย
กระทรวงสาธารณสุขเป็นกระทรวงที่เวลาพรรคการเมืองจะคัดเลือกคนมาเป็นรัฐมนตรี ก็ต้องเลือกคนที่สามารถทำงานกับนักวิชาการ มีความคิดอ่านหรือมีหลักการ จะซี้ซั้วหรือขี้เหร่เกินไปก็ไม่ได้ ที่แย่ก็คือในระบบการเมืองของเราที่จะแบ่งเกรดของกระทรวงตามผลประโยชน์ที่นักการเมืองจะเข้าไปแสวงหาได้ ทำให้กระทรวงสำคัญๆ ที่ควรได้คนเข้าไปพัฒนาอาจกลายเป็นกระทรวงที่ไม่สำคัญขึ้นมาได้ ในขณะที่กระทรวงสำคัญๆ อย่างเช่น กระทรวงศึกษาก็มีเกรดค่อนข้างดี ซึ่งที่ถือว่าดีก็เพราะสามารถแสวงหาผลประโยชน์จากการจัดซื้อจัดจ้างได้เยอะ แทนที่จะเป็นกระทรวงสำคัญที่จะทำให้ประเทศก้าวหน้าด้วยการศึกษาที่มีคุณภาพ
GM : หมอที่อยู่ในขบวนการนักศึกษาสมัยก่อน ต่างก็เติบโตเป็นอาจารย์หมอ เป็นข้าราชการระดับสูง เป็นคนในแวดวงการเมือง เขายังช่วยนำพาสังคมไทยไปในทางที่ดีกันอยู่หรือไม่
นพ.โกมาตร : หลังเหตุการณ์ความรุนแรงทางการเมืองเดือนตุลาคม 2519 นักศึกษาที่มีหัวคิดก้าวหน้าก็กระจัดกระจาย บางคนก็เข้าป่าไป บางคนปลีกตัวออกไปอยู่ชนบท แต่พอเหตุการณ์ผ่านพ้นไป นักศึกษาเหล่านี้กลับออกมา โรงเรียนแพทย์ก็รับคนพวกนี้กลับเข้ามาเรียนต่อจนจบ ผมถือว่าเป็นโชคดีของภาคสาธารณสุขและของสังคมไทยนะ นักศึกษาแพทย์เหล่านี้จำนวนไม่น้อยเติบโตและถูกหล่อหลอมให้มีสำนึกทางการเมือง พอเรียนจบก็ออกไปทำงานในชนบทห่างไกล งานสาธารณสุขชนบทจึงก้าวหน้าไปอย่างรวดเร็วและมีระบบเข้มแข็ง ถ้าเปรียบเทียบกับระบบราชการทั่วไป ผมคิดว่าระบบงานสาธารณสุขชนบทมีความแข็งแรงอย่างมาก เรียกได้ว่าเข้มแข็งและใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุดในระบบราชการทั้งหมด สิ่งต่างๆ เหล่านี้เกิดขึ้นจากกลุ่มคนที่มีอุดมคติอันแรงกล้า ประเด็นที่น่าสนใจก็คือ ทำอย่างไรให้อุดมคติเหล่านี้เกิดการสืบทอดส่งต่อไปสู่คนรุ่นหลัง
เราจัดทำหอจดหมายเหตุและพิพิธภัณฑ์สุขภาพไทยเพื่อเก็บรักษาเอกสารสำคัญด้านประวัติศาสตร์ เพื่ออนุรักษ์เรื่องราวเหล่านี้ไม่ให้สูญหายไป ที่เราเก็บรักษาอยู่ก็มีเอกสารประวัติศาสตร์ขบวนการนักศึกษาเพื่อนมหิดล สมัยก่อนขบวนการนักศึกษาด้านสาธารณสุขที่มหิดลมีการจัดตั้งที่เข้มแข็งมาก จนถึงทุกวันนี้ คนเหล่านี้ก็ยังทำงานเพื่อสังคมกันอยู่ ส่วนหนึ่งรวมตัวกันทำชมรมแพทย์ชนบทขึ้นมา เราก็เก็บเอกสารพวกนี้ไว้ให้คนที่สนใจได้ค้นคว้า นอกจากนั้นก็มีเอกสารของอาจารย์หมอเสม พริ้งพวงแก้ว ซึ่งมีประมาณ 100 กว่าลัง เอกสารของอาจารย์หมอบรรลุ ศิริพานิช ซึ่งท่านเขียนไดอารี่ทุกวัน ตั้งแต่สมัยที่ท่านออกไปทำงานในชนบทยุคแรกๆ ก็บันทึกไว้ว่าไปเจออะไรบ้าง
นอกจากนั้นเราก็ยังทำการศึกษาวิจัย ทำการรวบรวมเรื่องราว สัมภาษณ์ สัมมนาเพื่อเก็บรวบรวมเรื่องราวประสบการณ์ในอดีตของคนรุ่นก่อนๆ ด้วย มีเรื่องราวที่ทั้งสนุกและทั้งน่าสนใจมากมายในนั้นอย่างเรื่องของอาจารย์หมอบรรลุตอนที่ท่านไปเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลมหาสารคาม ท่านเล่าว่าผู้อำนวยการคนแรกอยู่ไม่ได้นาน เพราะที่นั่นไกลและกันดารเกินไป ผู้อำนวยการคนที่ 2 หิ้วกระเป๋าเดินทางมาถึง พอรถโดยสารประจำทางมาส่งหน้าโรง-พยาบาล แกก็หิ้วกระเป๋าลงมาเดินดูรอบๆ โรงพยาบาลสักพัก แล้วก็กลับออกมาขึ้นรถโดยสารคันเดียวกับที่วิ่งมาส่งแกนั่นแหละกลับกรุงเทพฯ ไปเลย อาจารย์หมอบรรลุเป็นผู้อำนวยการคนที่ 3 ท่านไปบุกเบิกงานที่นั่นมากมาย บันทึกเรื่องราวพวกนี้มีคุณค่า บอกเล่าถึงจิตวิญญาณของผู้คนสมัยก่อนที่ไปบุกเบิกสร้างสรรค์ระบบสาธารณสุขในชนบทว่าเป็นอย่างไร
GM : อุดมคติตั้งแต่ยุค 30-40 ปีที่แล้วของคนเหล่านั้น ยังคงจำเป็นต่อสังคมไทยในยุคนี้หรือเปล่า
นพ.โกมาตร : ผมว่าสภาพปัจุบันมีความกำกวมมากขึ้น มันเหมือนกับเส้นแบ่งที่บอกว่าอะไรเป็นอะไร อะไรถูกอะไรผิดมันไม่ชัดเจนเหมือนเก่า แถมเรื่องที่สังคมเคยเห็นดีเห็นงามร่วมกันก็กลายเป็นเรื่องที่ต้องตกลงกันใหม่ เพราะเริ่มเห็นอะไรไม่ค่อยเหมือนกันแล้ว ถ้าจะเปรียบเทียบผมคิดว่าอาจคล้ายกับในอังกฤษในยุคของมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ ที่มีคนเรียกว่า ‘สังคมหลังยุคฉันทามติ’ หรือ Post-Consensus Society ก่อนหน้านั้นสังคมอังกฤษมีชุดความคิดหรืออุดมการณ์ทางสังคมร่วมกันอยู่ คือมีฉันทามติบางอย่างร่วมกันทำให้ไม่ขัดแย้งอะไรกันมากนัก เพราะมันมีกรอบบางอย่างร่วมกันที่พอจะคุยกันได้ การเกิดขึ้นของ National Health System หรือระบบบริการสุขภาพแห่งชาติของอังกฤษ ก็เป็นตัวอย่างหนึ่งของสิ่งที่เกิดในยุคที่สังคมมีฉันทามติร่วมกันว่าบริการเพื่อสาธารณะเป็นหน้าที่และความรับผิดชอบของรัฐที่จะต้องจัดหาให้ในลักษณะรัฐสวัสดิการ แต่พอยุคที่แทตเชอร์ขึ้นมามีอำนาจ ซึ่งก็พร้อมๆ กับที่ในสหรัฐอเมริกามี โรนัลด์ เรแกน ขึ้นมาดำรงตำแหน่งประธานาธิบดี ทั้งคู่มีแนวคิดคล้ายคลึงกัน คือการรื้อระบบรัฐสวัสดิการทิ้ง ให้ภาคธุรกิจเอกชนขึ้นมาทำหน้าที่แทนมากขึ้น ซึ่งเป็นกรอบวิธีคิดใหญ่ที่แตกต่างจากของเดิมอย่างมาก สังคมอังกฤษยุคนั้นกลายเป็น Post Consensus คือเรื่องที่เคยมีฉันทามติเห็นร่วมกันมา พอกรอบใหญ่ร่วมกันมันมีปัญหา ทุกเรื่องก็มีปัญหา ต้องมาตกลงกันใหม่เกือบทั้งหมด สภาพอย่างนี้ดำเนินต่อเนื่องกว่า 10 ปี ผมว่าสังคมไทยปัจจุบันเราก็กำลังเป็นอย่างนั้น เมื่อก่อนเราเคยมีกรอบความเห็นร่วมในเรื่องสถาบันทางสังคม มีนิยามร่วมกันของสิ่งที่เรียกว่าประชาธิปไตย การเลือกตั้ง กฎหมาย ระบบศาล มันเหมือนกับมีกรอบความเห็นใหญ่ที่เราเคยใช้อ้างอิงกันโดยไม่ต้องโต้เถียงกันว่ามันถูกหรือผิด พอเกิดมีคำถามขึ้นกับกรอบใหญ่ ทำให้กรอบเล็กๆ ที่อาศัยกรอบใหญ่เหล่านั้นในการอ้างอิงก็พลอยมีปัญหาไปด้วยเป็นลูกระนาด เกิดความเห็นต่าง เกิดความขัดแย้งในเกือบทุกปริมณฑลในชีวิตของเราเลยทีเดียว มันเลยไม่ใช่เรื่องที่น่าแปลกใจว่า อะไรๆ มันจะดูนัวเนียต้องถกเถียงกันเกือบทุกเรื่อง แนวร่วมทางการเมืองที่เคยเป็นกลุ่มเป็นก้อนเดิมก็ดูจะหมุนสลับปรับขั้ว มิตรกลายเป็นศัตรู ศัตรูกลายเป็นมิตรมั่วซั่วกันไปหมด เพียงแต่ว่าตอนนี้เราเริ่มเข้าสู่ยุค Post Consensus กระบวนการพูดคุยถกเถียงเพิ่งเริ่มมาได้ไม่นานนัก ก็เลยมีบรรยากาศที่พิพักพิพ่วนอยู่ พูดอะไรก็ไม่เต็มปากเต็มคำ แต่นั่นไม่ได้สร้างความอึดอัดให้ผมสิ่งที่สร้างความอึดอัดให้ผม คือการใช้ตรรกะแบบแย่ๆ ในการถกเถียงกันมากกว่า เช่น สมมุติพรรคการเมืองนี้ทำแบบนี้ ฝ่ายที่ไม่เห็นด้วยก็บอกว่า อ้าว! ทีพรรคการเมืองโน้นก็เคยทำแบบนี้เหมือนกันนี่ ผมคิดว่าการใช้ Fallacy แบบนี้มีเยอะมากนะ อย่างสถานการณ์ปัจจุบันก็มีลักษณะ Fallacy of Fault Dilemma คือมีทางเลือกแย่ๆ มาให้เลือก 2 ทาง คนก็มาเถียงกันระหว่างทางเลือกแย่ๆ นี้โดยไม่ค่อยได้ถามว่าทำไมจึงมีแค่สองทางนี้ ซึ่งถ้าเรามาเถียงกันแบบนี้ ก็ต้องเถียงกันตายเลย มันไม่ได้แสดงถึงวุฒิภาวะของสังคมไทยเลย ยิ่งในสื่อออนไลน์ต่างๆ นอกจากตรรกะแย่ๆ แล้วยังมีคำผรุสวาท หรือคำประเภท Hate Speech เยอะมากจริงๆการที่เราก้าวเข้าสู่สังคมแบบ Post Consensus นี่ เรื่องความขัดแย้งหรือความเห็นต่างมันเป็นเรื่องธรรมดา เพราะเมื่อสังคมมีพัฒนาการไปถึงยุคสมัยหนึ่งก็จะเกิดการเปลี่ยนแปลงกรอบใหญ่ของสังคมเป็นครั้งๆ ไป แต่เรื่องที่เป็นปัญหา คือวุฒิภาวะของเราทุกคนที่เข้ามาสัมพันธ์กันในเงื่อนไขความขัดแย้งนี้เพื่อให้เกิดการเปลี่ยนผ่านที่ไปสู่คุณภาพใหม่ ไม่ใช่เกลียดแค้นชิงชังกันมากขึ้น แต่เพื่อให้เกิดผลที่ยั่งยืนสถาพร ส่งผลเกื้อกูลต่อกันในการอยู่ร่วมกันในท่ามกลางความขัดแย้ง โดยไม่เร่งเร้าให้กลายเป็นความรุนแรงไป
GM : เรื่องภัยพิบัติต่างๆ อย่างเช่นน้ำท่วมที่ผ่านมา หรือภัยพิบัติอื่นๆ รวมทั้งโรคระบาดต่างๆ คุณหมอคิดว่าภาคสาธารณสุขจะเผชิญกับเรื่องนี้อย่างไรในท่ามกลางความขัดแย้ง
นพ.โกมาตร : ภาคสาธารณสุขไม่ได้ก่อให้เกิดความขัดแย้งนะครับ ผมคิดว่าภาคสาธารณสุขกลับจะเป็นตัวเชื่อมสัมพันธ์ของส่วนต่างๆ ให้มาร่วมมือกัน จะเห็นว่าสาธารณสุขมีบทบาทเยอะในเกือบทุกพื้นที่ ไม่เกี่ยวกับความขัดแย้งทางการเมือง เจ้าหน้าที่สาธารณสุขโดยเฉพาะทีมจากสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินจะเห็นว่าเข้าไปในทุกพื้นที่ ตรงไหนติดขัดก็ลุยเข้าไปหมดพอเป็นเรื่องความเดือดร้อนที่จวนตัวจริงๆ คนก็ไม่สนเรื่องความขัดแย้งทางการเมืองอีกแล้ว ภัยพิบัติใหญ่ๆ นี่มันดีอย่างนะครับ คือมันช่วยให้สิ่งสมมุติต่างๆ ถูกลอกถูกล่อนออกไป เหลือแต่เรื่องที่เป็นสาระสำคัญของชีวิต ลองนึกดูนะ ถ้าน้ำท่วมอยู่ เราพายเรือไป มีแม่อุ้มลูกอ่อนเดินตากแดดลุยน้ำออกมา เราจะถามก่อนหรือว่าคุณแม่เป็นเสื้อเหลืองหรือเสื้อแดง เป็นพุทธ คริสต์ หรืออิสลาม ถ้าเรายังมีความเป็นมนุษย์เหลืออยู่บ้าง เมื่อเห็นอย่างนี้เราก็ต้องรับขึ้นมาบนเรือแล้วละ ไม่ต้องลังเลอะไร เหลืองแดงรับหมด ภัยธรรมชาติจะมีส่วนดีบ้างก็ตรงนี้นะ คือทำให้มนุษย์กับมนุษย์มาสัมผัสกันจริงๆ แบบลอกล่อนเอาสิ่งสมมุติต่างๆ ออกไป ก็เห็นภาพข่าวว่าเสื้อแดงก็ขึ้นรถทหารกัน คงมีบ้างที่ไปพูดใส่ทหารตามที่ได้ดูตามข่าว แต่คงเป็นส่วนน้อยแล้วล่ะเมื่อเทียบกับปริมาณของคนที่ได้รับผลกระทบทั้งหมด ในสถานการณ์ฉุกเฉินอย่างนี้ เรื่องการเมืองแบบนั้นกลายเป็นเรื่องไร้สาระเอาเลยทีเดียว
GM : อยากให้คุณเล่าถึงการทำงานช่วยเหลือผู้ประสบภัยช่วงน้ำท่วม ว่าได้เรียนรู้อะไร และเป็นโมเดลที่ใช้บริหารงานสาธารณสุขของประเทศไทยได้ไหม
นพ.โกมาตร : การไปทำงานช่วยผู้ประสบภัยถือเป็นประสบการณ์ที่ดีนะครับ มันช่วยให้มองเห็นเรื่องราวหลายเรื่องที่เรามองไม่เห็นในสถานการณ์ปกติ ผมไปทำงานจัดตั้งศูนย์พักพิงชุมชนที่คลองมหาสวัสดิ์ เรามีความรู้ในเชิงทฤษฎี แต่พอไปปฏิบัติจริงๆ มันเกิดอะไรที่เราคิดไม่ถึงเยอะมาก ใครที่เคยคิดว่าชาวบ้านรักใคร่กลมเกลียวเอื้อเฟื้อเกื้อกูลกัน ถ้าไปดูในศูนย์พักพิงก็จะเห็นว่าพวกเขาพกพาเอาทั้งความรักใคร่กลมเกลียวกัน และทั้งความขัดแย้งและความเป็นคู่อริกันจากหมู่บ้านมาอยู่ในศูนย์ฯ ด้วย (ยิ้ม) มีพวกที่รักกัน เกลียดกัน เคยขัดแย้งแย่งชิงผลประโยชน์ซึ่งกันและกัน มาอยู่ร่วมกันในศูนย์ฯ นั้นหมด ทำอย่างไรถึงจะอยู่ร่วมกันได้ คำตอบคือเราต้องจัดระบบให้ดี คือมนุษย์นี่มันมีศักยภาพที่จะดีก็ได้ เลวก็ได้ ระบบที่ดีคือระบบที่เปิดโอกาสหรือดึงเอาธรรมชาติด้านดีของมนุษย์ให้แสดงออก แต่ถ้าระบบไม่ดี มนุษย์ก็จะแสดงตัวตนด้านที่เลวร้ายออกมาตัวอย่างที่เห็นได้ชัดเจนที่สุดคือเรื่องการแจกถุงยังชีพ ถ้าเรามีระบบที่ดี คือมีการแจ้งให้ชาวบ้านรู้ก่อนว่าจะไปแจกเมื่อไร แจกเท่าไร และถ้าแจกไม่พอ ก็ช่วยบอกด้วยว่าจะมาแจกเพิ่มเมื่อไร มีระบบที่รับประกันว่าคนที่ไม่ได้รับแจกคราวนี้ คราวหน้าจะได้แน่นอน ถ้าเป็นแบบนี้ก็จะไม่ค่อยมีการแย่งชิงตบตีกัน แต่ระบบที่เราทำกันทั่วไปไม่ได้เป็นแบบนั้น ไปแจกถุงยังชีพกี่โมงไม่มีใครรู้ ระบบแบบนี้ พอรถแจกถุงยังชีพมา ชาวบ้านย่อมต้องเฮโลกันเข้าไปแย่ง แล้วจะบอกว่าชาวบ้านไม่มีจิตสำนึก ไม่มีระเบียบวินัย มันก็ไม่ใช่เสียทั้งหมด เพราะอยู่ที่ระบบด้วย
GM : ดูเหมือนคุณจะเชื่อในระบบ อย่างเรื่องหมอและพยาบาลก็ต้องการระบบราชการที่ดี เพื่อให้ทำงานได้ดีขึ้น ประชาชนในศูนย์พักพิงก็ต้องอยู่ในระบบการจัดการที่ดี คนถึงจะเป็นคนดี คนเราขึ้นกับระบบ ความดีความเลวของคนขึ้นกับระบบหรือครับ
นพ.โกมาตร : เวลาที่พูดกันถึงเรื่องความดีความเลว ส่วนมากมักเน้นไปที่ ‘การสร้างจิตสำนึก’ บอกว่าคนไทยไม่มีจิตสำนึก คำว่า ‘จิตสำนึก’ ที่ใช้อยู่แบบนี้มันดูลอยๆ ไม่เกี่ยวข้องกับอะไร ที่พูดไปนี่หมายความว่าจิตสำนึกเป็นเรื่องที่เกี่ยวข้องเชื่อมโยงกับระบบ ถ้าเอาคนไปปฏิบัติธรรมโดยไม่แก้ไขระบบก็เป็นไปไม่ได้ แม้แต่พระพุทธเจ้ายังบัญญัติให้ชุมชนสงฆ์มีระบบ คือมีวินัยที่ต้องยึดถือปฏิบัติ แต่ก็ไม่ได้หมายความว่า มนุษย์เป็นเหยื่อของระบบอย่างสิ้นเชิงก็ไม่ใช่ เพราะมนุษย์นี่แหละที่เป็นคนสร้างระบบขึ้นมา ประเด็นนี้เป็นข้อโต้แย้งในทางสังคมศาสตร์มานานแล้วว่ามนุษย์มีเจตจำนงอิสระ หรือว่ามนุษย์เป็นเหยื่อของระบบกันแน่ จนถึงปัจจุบัน ไม่มีใครบอกว่ามนุษย์มีเจตจำนงเสรีล้วนๆ โดยปลอดพ้น เป็นอิสระจากโครงสร้าง และไม่มีใครบอกว่ามนุษย์เป็นเหยื่ออย่างสมบูรณ์ของโครงสร้าง โดยไม่มีเสรีภาพเลย เพียงแต่ว่า ขณะที่มนุษย์มีเสรีภาพอยู่ก็ได้สร้างโครงสร้างใหม่ขึ้นมา และโครงสร้างนั้นก็มากำหนดจิตสำนึกของเขาด้วยเหมือนกัน
GM : ระบบที่ดีจะสามารถก่อตั้งขึ้นมาในยุค Post Consensus ได้ไหม เรายังมีความหวังอะไรเหลืออยู่ในเวลานี้ที่สังคมกำลังวุ่นวาย
นพ.โกมาตร : เราคงต้องมีระยะปรับตัวสักระยะหนึ่ง พอผ่านไปสักระยะหนึ่ง สังคมจะเรียนรู้ว่าไม่ใช่เรื่องทุกเรื่องจะต้องเอามาเป็นประเด็นแบ่งเขาแบ่งเราไปเสียหมด มีบางเรื่องที่มันไม่ควรเอาเข้ามาในสมการความขัดแย้ง ประเด็นพวกนี้เราอาจเรียกว่าเป็น Non-Partisan Issue คือเป็นประเด็นที่ไม่ควรเอาเรื่องการแบ่งฝักแบ่งฝ่ายมาเป็นปัจจัย อย่างเช่น ปัญหาเด็กถูกทารุณกรรม หรือปัญหาภัยพิบัติ เป็นเรื่องที่ทุกคนต้องช่วยกัน ไม่ต้องไปถามหรอกว่าเขาเป็นฝ่ายไหน หรืออย่างเรื่องโรคภัยไข้เจ็บ มันเป็นเรื่องมนุษยธรรมใช่ไหม ไม่ใช่ทุกเรื่องต้องลากเข้าไปเป็นเรื่องของความขัดแย้งเสมอไป ผมคิดว่าเราต้องสร้างวิธีการทำงานแบบ Non-Partisan ขึ้นมา เพื่อให้เราสามารถแก้ปัญหา
บางเรื่องได้ในขณะที่เรายังทะเลาะกันในเรื่องอื่นไม่เสร็จ
GM : ถ้าเราไม่มีอุดมการณ์แรงกล้า ถ้าเราไม่ได้จับอาวุธขึ้นห้ำหั่นกับฝ่ายตรงข้าม เราจะผลักดันแนวคิดในยุคสมัยของเราได้อย่างไร
นพ.โกมาตร : มีการเมืองแบบหนึ่ง เรียกว่าเป็นการเมืองรายประเด็น หรือ Single Issue Politics หมายถึงการต่อสู้ทางการเมืองที่กำหนดท่าทีเป็นรายประเด็นไป แม้จะแบ่งพรรค แบ่งฝ่าย มีความขัดแย้งกันหลายเรื่องเต็มไปหมด แต่ก็ไม่ใช่ว่าทุกเรื่องต้องขัดแย้งไปในทางเดียวกัน แต่ขอให้แต่ละฝ่ายมีวิจารณญาณในการแยกแยะ ถกเถียงกันเป็นประเด็นๆ ไป อย่าเหมารวมทุกประเด็นมาเถียงพร้อมกันหมด เช่นกลุ่มสิทธิสตรีในสังคมตะวันตก ก็มีหลากหลายกลุ่ม แต่ละกลุ่มมีจุดยืนในแต่ละประเด็นแยกกันไป บางกลุ่ม Pro Life คือไม่เห็นด้วยกับเรื่องการทำแท้ง บางกลุ่ม Pro Choice คือกลุ่มที่อยากให้ตัวผู้หญิงมีสิทธิ์ที่จะเลือก ถ้าจะทำแท้งก็ต้องทำได้ ซึ่งก็ขัดแย้งกับพวกองค์กรทางศาสนาในเรื่องนี้ แต่เขาก็ทำงานร่วมกับองค์กรศาสนาในเรื่องสิทธิสตรีอื่นๆ เช่นการศึกษาของผู้หญิง แรงงานสตรีที่ถูกเอาเปรียบ หรือการล่อลวงหญิงไปเป็นโสเภณี แต่พอถึงประเด็นเรื่องการทำแท้ง ก็ค่อยแยกกันทำงานไปตามความเชื่อของตัวเองการทำงานการเมืองแบบ Single Issue Politics จะทำให้เราแก้ประเด็นต่างๆ ได้ ไม่ต้องเอาทุกเรื่องมาผูกโยงกันไปหมด แล้วก็เลยแก้ไม่ได้เลยสักประเด็น สถานการณ์ในตอนนี้ เรามีกลุ่มทางการเมืองมากมายจริงๆ แต่เราก็ต้องเรียนรู้ที่จะทำงานรายประเด็นที่ร่วมกันได้ด้วย ซึ่งเป็นเรื่องวุฒิภาวะทางสังคมที่จะต้องเติบโตต่อไป จึงจะมีช่องทางแก้ปัญหา ไม่อย่างนั้นทุกๆ เรื่องต้องถูกบีบเข้ามาในเงื่อนไขความขัดแย้งคู่เดียว ทั้งๆ ที่โลกของความเป็นจริงในปัจจุบัน ซับซ้อนเกินกว่าที่จะอธิบายด้วยความขัดแย้งคู่ใดคู่เดียวได้ผมคิดว่าเราผลักดันสังคมไปได้ สร้างระบบที่ดีได้ ด้วยการเมืองในสเกลของมนุษย์มากกว่านี้ อาจจะพอพาให้เราไปต่อกันได้ในหลายๆ เรื่อง ดีกว่าที่จะเอาหลักการใหญ่ๆ มาตั้งไว้แล้วให้ทุกคนกอดหลักการ ไม่ยอมปลดไม่ยอมปล่อย ถ้าเรามีการเมืองในระดับเล็กลงในระดับของมนุษย์ เราจะคุยกันได้ เพราะมนุษย์มีศักยภาพที่จะเรียนรู้ถึงความสุขความทุกข์ของคนอื่นได้ เห็นอกเห็นใจกัน สามารถทำให้จิตใจที่มันยึดมั่นถือมั่นคลายตัวลงไปได้บ้าง และมีความหวังว่ามันจะเปิดโอกาส เปิดช่องให้ความเป็นไปได้ใหม่ๆ ปรากฏตัวขึ้นมา
